Wednesday, 7 December 2016

La masă cu rinocerul si nevăstuica.


E mare hype cu plagiatele și mâine se anunță o altă zi magică. Nu intru în detalii în ceea ce privește povara CNATDCU căci, după cum știți, nu fac politică. Poate că ați fost suficient de norocoși sau orientați și ați ocolit complet învățământul post-universitar în România. În acest caz, poate că vreți să înțelegeți cum funcționează mediul academic, astfel încât ignorarea cu nesimțire a criteriilor împământenite în țările vest-europene de peste 5 decade să fie la noi regulă, nu excepție. Poate vă întrebați cum putem vorbi neoficial, în anul de grație 2016, despre majoritatea tezelor de doctorat autohtone ca fiind plagiate sau neadecvate, nu acordate pe merit.

Despre mecanismele care stau la baza acestei situații într-un alt post. Mi-este însă la îndemână să vă dau un exemplu de ascensiune furibundă în domeniul Medicină, unul care să explice contextul general. Nu am pretenția că este reprezentativ pentru toate specialitățile sau catedrele și sunt pe deplin conștient că există excepții notabile.  

Decorul este al unei secții prost luminate, la etajul mijlociu al unui spital vechi. Clădirea este într-un parc, ceea ce este ironic, pentru că prin geamurile aburite de calorifere supradimensionate oricum nu se vede nimic afară.

Rezidentul, de prea multe ori pui de an mic, este nou. Este hipoxic și deja palid. N-a mai văzut soarele de ceva timp și se adaptează, ca eschimoșii. Într-o dimineață, în timp ce capsează cu determinare stahanovistă foi de observație, Puiul aude o voce, ca prin vis: "Fără doctorat nu vei avea acces la post în UMF, mamă". Puiul devine confuz. În epoca modernă o temă productivă de cercetare este de fapt rezultatul a mulți ani de stat pe gânduri și de încercări laborioase, folosind metode complexe, inovatoare. Doctoratele sunt job-uri full time, care în străinătate cer întreruperea rezidențiatului pentru 2-5 ani.
Puiul însă habar nu are nici măcar ce temă de cercetare și-ar dori să abordeze pentru că e pui, și abia se ține singur pe picioare în secție. E copleșit de complexitatea capsatului foilor de observație și a redactării biletelor de externare, n-are vreme de metoda științifică, de învățarea tehnicilor de laborator sau chirurgicale și de însușirea noțiunilor elementare de statistică.

Puiul nu știe și onest vorbind, nici nu prea vrea să știe. Dar ar vrea un post, așa că după câteva minute de gândire își dă seama că a dat de fapt norocul peste el, și se înscrie la doctorat împreună cu alți coișpe puiuți. ”O să fie minunat”, piuie în cor, înainte să adoarmă.
Dar în viața Puiului nu se schimbă nimic.

Conducătorul de doctorat, Mămica cum ar veni, ar trebui să ghideze înțelept Puiul către primul său zbor. Să îi spună mămos: "Hai Puiule, să facem un studiu multicentric pe 300 de subiecți ca să schimbăm paradigma de tratament din boală. Vei învăța tehnici de laborator de nouă generație și vei face numeroase stagii de pregătire în străinătate". Puiul e modest. S-ar mulțumi și cu ”hai să alegem un titlu”.
Mămica este însă părinte absent, care nu știe nici ea prea bine ce temă ar fi mai bună și oricum nu are timp să se ocupe, așa că Puiul crește singur, făcând orice altceva cu timpul lui decât cercetare. Munca de rezident este imperativă și plătește oricum mai bine decât bursa de doctorand de 1000 de RON. Și de fapt chiar dacă ar avea 2- sau 3000 de RON tot nu ar putea face cercetare full-time, pentru că nu ar avea acces la niște echipamente mai de Doamne-ajută, la tehnicile chirurgicale inovatoare sau la bani ca să cumpere reactivi. Pentru că pur și simplu nu există granturi pentru doctoranzi.

Și pentru că Mămica are nevoie de puiuți să scrie foile de observație.

Trec 3 ani. Puiul e schimbat. La fel de palid dar cu mult mai multă stimă de sine - capsează foi ca niciun alt rezident. Simțind că i se apropie sorocul, cu sau fără rezultate, începe să scrie la teză. Din lipsă de timp dar și din cauză că nu a fost nimeni care să îi explice ce e aia etică în cercetare sau ce e cercetarea în general, Puiul copiază de pe unde apucă partea introductivă, zidind astfel un plagiat de proporții biblice. Apoi Puiul plătește un statistician anonim, să îl ajute cu ecuațiile și histogramele grele din Excel la un studiu retrospectiv, pe repede înainte. Opt subiecți, mulși de ultimul strop de semnificație statistică. Dacă ar vrea să facă economie severă de timp și dacă ar avea bani, Puiul ar putea ruga pe cineva să îi scrie integral teza contra a 2-3000 de euro. Poate că este imoral și complet lipsit de etică științifică, dar imaginați-vă puțin câte foi de observație poate scrie Puiul în acel timp. 

După ce navighează toate obstacolele birocratice și trimite cele 2 lucrări obligatorii spre publicare la revista cu impact factor subunitar "Bamse și Prietenii Săi" (unde editor șef și peer-reviewer filantrop este coincidental un bun amic al Mămicii), Puiul încheie teza și o trimite Mămicii și evaluatorilor externi - Nevăstuica și Rinocerul. Mămica n-o citește, dar citește titlul ca să știe la o adică despre ce e vorba și să pregătească speech-ul. E același cu cel de luna trecută așa că trebuie să fie atentă să schimbe numele. Pe de-altă parte, șansa face ca atât Nevăstuica cât și Rinocerul să fi avut sau să aibă în viitor nevoie de Mămica Puiului, ca să le evalueze propriile beizadele. Mergând pe încredere nu citesc nici ei teza, ci se urcă direct în avion și merg către Facultatea Puiului pentru susținerea tezei.  Cu generozitate, Puiul le achită drumul, hotelurile, prostituatele și deja tradiționalul bufet suedez cu rulouri de ficat. De pui.

Mămica nu prea contribuie, sunt vremuri grele și puii se înțarcă de mici.




Ghiftuiți peste măsură, mesenii ascultă câteva zeci de minute bune expunerea tezei, proiectată pe un ecran neîncăpător pentru blocul de text Justify cu font 10 pe care îl etalează Puiul. Învățat de mic să nu arate slăbiciune în fața nimănui Puiul supralicitează cu 6 slide-uri și jumătate de concluzii, sugerând productivitate 150%. "Am efectuat un studiu retrospectiv pe 8 subiecți și am obținut rezultate care confirmă ce s-a publicat în urmă cu 20 ani în literatură". Aplauze. Puiul continuă: "am arătat fără urmă de îndoială că persoanele vârstnice bolnave mor mai des decât cele tinere și sănătoase".

Mămica se ridică emoționată printre sticlele de Fanta și Cola care ornează platoul cu somon. "O teză originală, bine gândită de către Puiul nostru drag. Harnic este Puiul". Aplauze. Se ridică și Rinocerul. "Da, teza este originală. Rar am văzut așa știință pe 8 subiecți". Nevăstuica adaugă elogios: "semnificația statistică este impresionantă, iar metoda retrospecției este de viitor. Succes candidatului și felicitări Mămicii". În sala cu tavane înalte persistă neobișnuit de mult ecoul contactului dintre buze și sfinctere. 
Secretarul de comisie, un domn cu față de tapir trecut până atunci neobservat, dorește să adauge ceva critic, provocând rumoare în sală: "Candidatul se face vinovat de ceva foarte grav!” Mămica uită să respire. ”Ridică standardul prea sus pentru viitorii noștri doctoranzi!" Momentul de tensiune se disipă brusc și Mămica răsuflă ușurată. Pentru o clipă a crezut că cineva chiar a citit teza.

Sub portretul lui Carol Davila se ciocnesc pahare de șampanie ieftină. Hoarde de puiuți jubilanți stau la coadă să ia lumină.

Puiul este doctor doctor.   


                                                                                                                                          Pengu

Friday, 16 September 2016

Despre sâni cu Olivia Steer



Vești excelente, prieteni! S-a întors Lolivia Știri. Nu e clar unde plecase, dar cu voia Domnului, este din nou printre noi spicuindu-ne doct din vastele-i cunoștințe medicale. În sinergie deplină cu vremurile, Lolivia este de această dată preocupată de cancerul de sân, intitulând politicos ultimul post: "Mamografie? Nu mulțumesc!" O las însă pe ea să vă prezinte sursele:

"Te rog, înainte de orice sprinceană ridicată, zîmbet ironic sau altceva, află că sursa informației nu e vreun blog obscur ori vreo fițuică de scandal sau vreun exaltat în febră mistică, ce-și revarsă obsesiile în spațiul public. Nu. Sursa este New England Journal of Medicine (NEJM - n.r.), una dintre cele mai prestigioase publicații de medicină din lume și, de altfel, cea mai veche (1812), cu apariție săptămînală, ce cuprinde nenumărate studii științifice peer-reviewed, publicate de cercetători științifici dintre cei mai stimabili."

Șoc și groază pentru aceia dintre voi care iau de la ea lumină. Lolivia, detractoare inveterată, critic furibund și pasional judecător al medicinei bazate pe dovezi, al științei în general, al vaccinurilor și chimioterapiei în special, propovăduiește slova NEJM? Ba mai mult, numește NEJM "una dintre cele mai prestigioase publicații de medicină din lume", la care scriu "cercetători dintre cei mai stimabili"?

Ochii mei văd dar mintea mea nu crede, prieteni.

E vorba despre acelaşi NEJM care în nemernicia-i publică exclusiv medicină bazată pe dovezi, inclusiv noile descoperiri din tratamentele chimioterapice și nenumărate articole pro-vaccinare? Prieteni, ceea ce face Lolivia este ca și cum eu aș scrie un articol ştiinţific despre smegmă, recomandând-o apoi ca specialistă in secreții genitale pe Crina Vereș.
Nu numai atât dar Lolivia, mămicuţa raw-vegană care ne-a obişnuit cu cele mai năstruşnice aberaţii pseudo-ştiinţifice şi conspiraţioniste, această Food Babe de România, se dezice în acelaşi paragraf de "bloguri obscure, fiţuici de scandal sau exaltaţii în febră mistică".

Mă ciupesc dar sunt treaz, prieteni.

Ardeţi probabil de nerăbdare să ştiţi ce fel de informaţii a preluat Lolivia din acest articol. Pe scurt, ne spune că mamografiile au fabricat 1.3 milioane de cancere de sân acolo unde nu exista niciunul, reprezentând deci un "tric (sic!) murdar" şi o maşinărie de făcut bani. Apoi purcede în a reclasifica tumorile de sân, la a parafraza alte două lucrări prestigioase şi a conchide apoteotic anunţând răspicat că mastectomiile nu cresc supraviețuirea "conform studiilor".




                         
Cancer pe o mamogramă.
Imagine preluată de pe http://www.webmd.com


Prieteni, nu doresc sa transformăm acest post într-o efuziune ştiinţifică plicticoasă, în care vă plimb pedant prin toată oncologia de pe Internet. Doresc să vă ofer, punctual, informaţiile corecte:


1. Ce este de fapt supra-diagnoza?

Supra-diagnoza este o problemă veche dar importantă în oncologia sânului (şi nu numai) şi are loc atunci cand se detectează prin screening (în acest caz mamografie) o formaţiune tumorală, care lasată în pace nu ar fi cauzat moartea pacientei. În ciuda aparenţelor însă, supra-diagnoza nu înseamnă diagnostic greşit, pentru că evoluţia leziunilor pre-canceroase detectate mamografic (frecvent carcinom ductal in situ) este imprevizibilă. Adică unele evoluează lent, altele rapid, unele malignizează, altele nu cresc deloc, unele se auto-remit.
Este esențial de precizat că de la mamografie nu se trece direct la radio sau chimioterapie. Pentru a confirma o suspiciune de cancer de sân ridicată pe mamografie, se efectuează întâi o biopsie cu ac sau excizională, care în până la 80% din cazuri NU confirmă suspiciunea. Din nefericire, din motive pe care nu am să le enumăr acum, nici biopsiile nu pot spune întotdeauna cu certitudine care ar fi fost evoluţia tumorii şi deci nu pot elimina complet supra-diagnoza.
Astfel, în absenţa unor criterii radiologice ferme de predicţie sau a unor clasificări histologice şi moleculare mai clare, apare un subset de paciente care vor fi tratate chirurgical şi/sau prin radioterapie (rar chimioterapie), deşi leziunea nu ar fi evoluat niciodată către cancer invaziv și boală metastatică.

Cine însă, pacient sau medic, îşi poate asuma riscul să nu trateze un cancer care pare cancer (şi de fapt conform criteriilor pe care le avem este cancer), sperând că nu va evolua către deces?


2. Și deci ce spune articolul din NEJM?

Pe baza unor analize statistice, articolul din NEJM estimează că ~1.3 milioane de femei au fost supra-diagnosticate cu cancer de sân în ultimele 3 decade ca urmare a screening-ului mamografic. Asta reprezintă ~30% din totalul cancerelor de sân la femeile de peste 40 de ani.
În aceeași perioadă supravieţuirea în cancerul de sân a crescut semnificativ, adică 28% în cazul femeilor de peste 40 de ani. Autorii atribuie însă această reducere a mortalităţii mai degrabă îmbunătăţirii tratamentului decât detecţiei precoce prin screening mamografic. Deducţia lor se bazează pe două elemente: 
(a) incidenţa cancerelor în formă avansată a avut o scădere minimală în cei 30 de ani, deşi screeningul precoce ar fi trebuit să ofere o scădere semnificativă.
(b) femeile mai tinere de 40 de ani, care nu sunt incluse în programele de screening mamografic, beneficiază de o reducere a mortalităţii de 42%, indicând din nou contribuţia decisivă a tratamentelor anti-tumorale noi.

Este sugerată astfel o relaţie de interdependenţă între screening şi tratament, aplicabilă şi altor boli: eficienţa tratamentului este invers proporţională cu beneficiile screening-ului ("since pneumonia can be treated successfully, no one would suggest that we screen for pneumonia").

Studiul prezintă nişte limitări, menţionate în final. Astfel: statistica nu s-a raportat doar la cancerele de sân detectate prin screening, ci la toate cancerele cu această localizare (situaţie deloc ideală); nu au fost luate în considerare variațiile de incidență în cei 30 de ani în absența screening-ului (autorii au presupus o creştere de 0.5% pe an); nu s-au diferenţiat tipurile de cancer de sân (eficienţa screeningului variază). În mod evident, autorii nu pot preciza nici câte dintre cele ~1.3 milioane de femei au făcut tratament ulterior mamografiei sau de ce tip, comparând aici exclusiv mortalitatea cu rata de diagnostic prin screening.

Concluzia articolului este că beneficiile mamografiei sunt probabil supra-estimate şi că efectele negative ale screening-ului (necuantificate de acest articol) sunt probabil sub-estimate. Ceea ce este o noutate doar pentru Lolivia Ştiri. Se discută despre asta şi se publică date de vreo 20 de ani. În 2011 de exemplu, o recenzie Cochrane despre screening concluziona că nu este clar dacă mamografia este benefică, pentru fiecare 10 femei salvate existând alte 10 femei care suferă efectele fizice şi psihice ale tratamentului potenţial inutil.


3. Ce NU spune articolul NEJM (+Nature, +Lancet)?

Lolivia Ştiri: "metoda asta a fabricat 1,3 milioane de cancere de sîn, acolo unde nu exista, de fapt, nici unul".

Fals. Articolul nu spune nicăieri aşa ceva. După cum am explicat deja, supra-diagnosticul nu înseamnă diagnostic greşit, iar cancerul staționar sau cu evoluţie către remisiune spontană este tot cancer. În absența unui glob de cristal magic, nu se poate ghici evoluţia leziunii canceroase la momentul detecției. Deci, tehnic vorbind, acolo existau 1.3 milioane de cancere de sân.


Lolivia Ştiri: "Cu alte cuvinte, mamografiile sînt un tric (sic!) murdar, o mașinărie de făcut bani, pe seama naivității și fricii de cancer a femeilor".

Fals. Chiar dacă articolul reduce contribuţia mamografiilor la supravieţuirea globală (la 20-30%), realitatea este că screeningul salvează vieţi (1 din 235 de femei, ca să fiu mai exact). Nicăieri în articol nu este sugerat că această procedură ar trebui eliminată, ba mai mult, autorii precizează: "Women should recognize that our study does not answer the question <<Should I be screened for breast cancer?>>".
Țineți cont și de faptul ca doar 31% sunt supra-diagnostice, majoritatea de 69% reprezentând femei la care cancerul ar fi evoluat.


Lolivia Ştiri: "Ca idee, doar în 2008, la nivelul SUA, 70.000 de femei au fost diagnosticate cu cacer de sîn în mod fals. Ca idee, cu 70.000 de suflete umpli mai mult de patru stadioane de fotbal, în Floreasca. Ca idee, înmulțește 70.000 cu 10.000 de dolari (cît e tratamentul cu citostatice, pe lună, în România de azi) ori 12 luni, ca să faci un calcul onest al banilor aruncați pe fereastră pe un singur an. Că suferința inutilă nu o poate calcula nimeni. Nici ca idee."

Ca idee, tot conţinutul acestui paragraf reprezintă extrapolări cretinoide. Ca idee, studiul nu poate şi nici nu încearcă să spună câte din cele ~70000 de femei supra-diagnosticate în 2008 au fost tratate şi în ce fel. Deşi se estimează că 99% din toate pacientele diagnosticate mamografic vor face tratament chirurgical (inclusiv biopsiile în sine), doar
25% ajung să facă chimioterapia adjuvantă despre care vorbeşte Lolivia.


Lolivia Ştiri: "Spre deosebire de cancerul invaziv, carcinomul ductal nu se mișcă, nu se extinde, nu are simptome și, dacă e lăsat în pace, nu progresează. Și poate chiar să se resoarbă singur, în timp. Dar asta numai și numai dacă nu e depistat precoce, nu e diagnosticat drept cancer și nu e tratat, apoi, cu metode chimice agresive (faimoase pentru faptul, recunoscut oficial, că provoacă alte și alte cancere – despre asta și revista medicală Nature, ce se ocupă cu tipărirea studiilor științifice peer-revewed, a publicat AICI un studiu dezvăluind efectelor dezastruoase ale chimioterapiei).

Periculos de fals. În primul rând că doar Lolivia, în prostia ei soră cu retardul, poate oferi cuiva garanţii că un carcinom ductal in situ nu se va "mişca", nu se va "extinde", nu va fi "simptomatic" şi nu va "progresa". Conform unor oameni care ştiu pe ce planetă se află,
până la 40% din aceste leziuni pre-canceroase evoluează către cancer invaziv. Repet, 40% din femeile care NU se tratează pentru carcinomul ductal in situ, vor face cancer de sân invaziv.
În ceea ce priveşte articolul din Nature pe care îl citează Lolivia (ironia situaţiei mă doboară din nou, prieteni) vă anunţ că nu are nici cea mai mică legătură cu tema discuției, ridicându-mi astfel bănuieli serioase că i se citesc şi traduc textele în limba engleză (probabil înainte de pastilele de seară). Articolul din Nature vorbeşte despre faptul că unele celule tumorale dobândesc în timp, prin mecanisme moleculare complexe, rezistenţă la tratamentul chimioterapic şi descrie un astfel de mecanism. Este un fenomen bine cunoscut, dar puţin înţeles la nivel molecular, din fericire nu foarte frecvent, care diminuează mult din eficienţa chimioterapiei în majoritatea bolilor oncologice.


Lolivia Ştiri: "Cum de mă încumet să spun asta: o altă publicație medicală prestigioasă, Lancet Oncology, a reprodus pe temă (LINK AICI) mai multe studii anul trecut, după ce s-a descoperit că și formele agresive de cancer par sa între în remisie totală, în timp. Cu condiția să fie lăsate în pace. “Credem că multe cancere de sîn agresive detectate în urma mamografiilor repetate încetează să mai fie vizibile prin screening după șase ani, ceea ce sugerează că mersul natural al tumorilor canceroase la sîn tinde spre regres spontan”.

Interpretarea datelor din articolul Lancet de către Lolivia este ca și cum un măcelar ar încerca să sculpteze boabe de orez cu satârul. De fapt acest studiu, precum și un altul care îl precede, au arătat ca până la 22% (adică de fapt nu "multe") din cancerele de sân invazive se remit spontan. Nu am să intru in prea multe detalii aici, pentru ca acest articol și limitările lui au fost deja discutate corect și in extenso pe Science Based Medicine.
Vreau sa reiterez însă o idee de mai sus. Chiar presupunând ca procentul propus de studiu este unul real și 22% din cancerele de sân invazive chiar intră în remisiune în absența tratamentului, cine se oferă să riște? Cine poate fi sigur că nu va face parte din cele 78% cancere invazive care NU se remit spontan? Sincer sunt șanse mai bune la păcănele în Obor. 


4. Mastectomia profilactică - creşte sau nu supraviețuirea?

Depinde despre ce pacienți vorbim și despre ce tip de mastectomie. La femeile care au mutații BRCA1/2 sau alte gene cu risc (e.g. Angelina Jolie), care au istoric familial confirmat sau care au o histologie atipică, mastectomia bilaterală reduce mortalitatea cu până la 90%.
La populația generală (adică ne-evaluată pentru BRCA sau istoric familial), mastectomia bilaterală nu scade mortalitatea.
Mastectomia contra-laterală (e.g. tăierea sânului sănătos după mastectomia terapeutică a sânului bolnav), conform unui studiu scade incidența cancerului, dar nu crește supraviețuirea. O recenzie Cochrane din 2010 a concluzionat că în acest moment sunt date insuficiente pentru a stabili dacă mastectomia contra-laterală crește supraviețuirea și că sunt necesare studii suplimentare.


Concluzii pentru leneși:
1. Supra-diagnosticul oncologic nu înseamnă diagnostic greșit, pentru că nimeni nu poate ghici cum va evolua o leziune tumorală. Se estimează că supra-diagnosticul înseamnă 31% din cazurile de cancer la femeile de peste 40 de ani.
2. Din cauza supra-diagnosticului, screeningul mamografic este probabil mai puțin eficient decât se credea, totuși continuă să salveze vieți (20-30% din femeile diagnosticate).
3. Tratamentul în cancerul de sân este din ce în ce mai eficient, fiind responsabil de majoritatea vieților salvate. Împreună cu mamografiile, tratamentul a dus la o creștere semnificativă a supraviețuirii.



                                                                                                        Regards,
Pengu

Saturday, 3 September 2016

Asociaţia pentru Protecţia Consumatorului miroase urât


N-aveam nici cea mai mică intenție să scriu până târziu, în Septembrie. Sunt mult prea ocupat cu viața în general și prea plictisit de Feli, Crina sau Tolontan.
Însă duminică, în timp ce curățam geamurile de smegmă (vă recomand racleta pentru gheață și zăpadă), l-am auzit dând sfaturi medicale la televizor pe nimeni altul decât prietenul nostru vechi, Conf. Univ. Dr. Stanciu Costel. Chiar și cititorilor mei fideli simt nevoia să le amintesc faptul că dl. Conf. Univ. Dr. Stanciu Costel, profesor de "management al calității și marketingul mărcii" la Univ. Nicolae Titulescu, este președintele Asociației pentru Protecția Consumatorului (APC), clona cu deficit psihomotor a Autorității Naționale pentru Protecția Consumatorului (ANPC). Nu doar atât, dar Conf. Univ. Dr. Costel este un vașnic anti-vaccinist și autorul unui studiu senzațional care a arătat negru pe alb că pateul de ficat cauzează depresie. Mă rog, de fapt nu a arătat asta și de fapt nu a fost un studiu, dar astea sunt deja pedanterii științifice care nu fac obiectul acestui blog.
Dr. Univ. Conf. Costel își prezenta grav la TV ultimul studiu (dintr-un lung ciclu, sper) sugerând că deodorantele de tip roll-on pot cauza serioase perturbări endocrine și bineînțeles, cancer. "Studiul" este prezentat în toată frumusețea lui pseudoștiințifică pe site-ul APC de unde a fost preluat alarmist și isteric de cam toată presa din România. S-a mers atât de departe încât s-a solicitat imperativ Ministerului Sănătății să realizeze analiza compoziției chimice a deodorantelor comercializate pe piață. Duamne Dumnezeule! Pare grav, gen.

Nu prea. Ca de obicei NIMENI (dar chiar nimeni) din presă nu pare să ştie să să citească un text în mod critic sau să facă documentare, de ajung să mă mir că unii dintre onorabilii jurnaliști sunt capabili să traverseze strada neînsoțiți. Să citim noi "studiul": 

"Asociaţia Pro Consumatori (APC) a realizat un nou studiu în cadrul Campaniei naţionale de informare şi educare “Să învăţăm să gândim în termeni chimici”.
În perioada 6 iulie – 10 iulie 2016 au fost achiziționate din marile structuri comerciale 31 de deodorante tip roll-on în vederea analizării compoziţiei chimice a acestora. Analiza a fost realizată de către o echipă de experţi ai Consiliului Consumatorilor din Danemarca care lucrează în cadrul unui proiect intitulat “Gândeşte în termeni chimici”, menit să-i ajute pe consumatori să evite substanţele chimice cu potenţial nociv din produsele cosmetice. Consiliul Consumatorilor din Danemarca este o organizaţie cu o experienţă de 69 de ani în domeniul protecţiei consumatorilor, [...], în acest fel se asigură un nivel ridicat de protecţie consumatorului danez." (sursa: http://www.apc-romania.ro/ro/i-77--dintre-deodorantele-tip-rollon-analizate-contin-substante-perturbatoare-ale-sistemului-endocrin-si-substante-alergene/MzkzLTE.html)

E foarte tare ce citim aici. Carevasăzică APC a realizat un studiu cumpărând 31 de deodorante roll-on din magazine, pe care apoi le-au analizat experți danezi ai Consiliului Consumatorilor din Danemarca în - mi-am imaginat eu - laboratoarele lor super performante. Pot înțelege foarte bine nevoia ca un NGO sa facă o analiză idependentă a compoziției chimice a unor produse, pentru a evita situații jenante tip HexiPharma, în care una zice producătorul pe etichetă și alta e de fapt în tub. Nu numai atât, dar chiar gândul colaborării româno-daneze mi-a umflat pufuletele și m-a umplut de mândrie națională. Minunat! Felicitări tuturor celor care au făcut această colaborare posibilă și Doamne-Ajută!

Doar că eu sunt, în adâncul sufletului meu, un mare geek. Nu puteam să dorm liniștit fără să înțeleg ce metodă de analiză a compoziției chimice au folosit danezii. Așa că le-am scris. Consiliul Consumatorilor din Danemarca este fără îndoială un NGO serios, cu istorie lungă de campanii menite să ajute consumatorul să aleagă între ceea ce este safe și ceea ce este mai puțin safe. În consecință, eram convins că sunt apți în PR și transparenți în ceea ce privește metodele. Iată și răspunsul lor:




Prima revelație majoră este că dr. Dl. Conf. Dr. Univ. Stanciu Costel a fost poate prea generos când a folosit sintagma "analiză chimică", trădând astfel pregătirea dânsului în chimie ştiinţă marketing. De fapt, ceea ce s-a întâmplat a fost că APC Romania și CC Danemarca au colaborat (cu succes de-altfel) ca să citească împreună 31 de etichete ale unor deodorante. Ceea ce este, în cel mai bun caz, analiză pe text, nicidecum analiză chimică. Spre diferență de Dl. Conf. Univ. Stanciu Costel, danezii au fost cât se poate de corecți, numind metodologia folosită ca "checking listed ingredients", adică ceea ce facem cu toții când ne uităm dacă sucul de fructe are și fructe în el sau doar zeamă de colorant.
Ok, deci studiul nu ne arată compoziția chimică reală a produselor, totuși ne explică care compuși listați pot fi toxici și care nu, ceea ce la prima vedere pare destul de util. Ajungem imediat și acolo, dar stați, utilizarea cuvântului cheie "CHIMIC" nu a atins încă apogeul în textul APC:

"Studiile realizate de APC au scos în evidenţă încărcătura chimică ridicată a multor produse alimentare şi nealimentare. Copiii şi femeile gravide reprezintă categoriile de consumatori cele mai expuse şi vulnerabile la substanţele chimice din produsele destinate satisfacerii nevoilor de bază. Alegerea unui produs cosmetic sau de îngrijire personală nu mai este un lucru atât de ușor de făcut, datorită multitudinii de ingrediente de natură chimică folosite la fabricarea acestor produs." (sursa: http://www.apc-romania.ro/ro/i-77--dintre-deodorantele-tip-rollon-analizate-contin-substante-perturbatoare-ale-sistemului-endocrin-si-substante-alergene/MzkzLTE.html)

Este posibil ca dl. Conf. Univ. Dr. Stanciu Costel să fie surprins să afle nu doar că noţiunea de "ingrediente de natură chimică" nu se referă neapărat la ceva dăunător, cât că este chiar un pleonasm. Totul conţine ingrediente de natură chimică. Ceaiul de coada șoricelului culeasă de un maestru Reiki raw-vegan dintr-o pădure non-GMO din Triunghiul Energetic Dacic va avea şi el indubitabil o compoziție chimică, cea mai bine reprezentată substanţă din amestec fiind chiar apa. Știind acest lucru, a spune că "APC a scos în evidență încărcătura chimică ridicată din produse alimentare și nealimentare" este o redundanță soră cu retardul. De fapt, încărcătura chimică a oricărui produs alimentar sau nealimentar este întotdeauna 100%.
Poate că Dl. Conf. Acad. Prof. Dr. Stanciu Costel vrea să spună "substanţă chimică sintetică", dar nici în acest caz nu vorbim neapărat de ceva rău, așa cum "substanţă chimică naturală" nu înseamnă neapărat ceva bun. De exemplu, aș prefera oricând sa iau un Enalapril 100% sintetic pentru tensiune, decât să mă injectez cu dendrotoxina 100% naturală a unui șarpe mamba. În sfârşit, probabil că dl. Costel vrea de fapt să spună "substanţă toxică".


Despre care vom vorbi mai jos. Cei leneși pot să citească doar ce e cu bold.


 
1. Triclosanul (TCS) - prezentat de APC ca puternic modulator endocrin care crește mustață la femei (!!!) și poate provoca și cancer. 

Pe scurt, TCS este un antibacterial si antifungic folosit extensiv și nu doar în industria cosmetică. De exemplu, dușuri cu 2% TCS sunt folosite cu succes preoperator pentru curățarea pacienților de bacterii rezistente, precum MRSA. Similar, un meta-review Cochrane a confirmat că prezența TCS în pasta de dinți reduce semnificativ cariile coronale și inflamația gingivală. TCS este considerat sigur din punct de vedere al toxicității atunci când este utilizat în cantitățile recomandate de producători. Vești bune deci, dacă sunteți dintre cei cărora le place să se spele.
Este foarte adevărat că dacă petrecem câteva ore pe PubMed căutând date despre TCS, vom găsi cam o duzină de articole care arată că expunerea unor celule (frecvent MCF7, adică celule din tumori de sân) sau animale (frecvent șoareci) la concentrații diferite de TCS, duce la apariția mustății la femei modifică expresia unor gene și stimulează proliferarea celulelor tumorale (e.g. 1,2,3,4, sau direct un review). Problema este că extrapolarea modelelor in vitro sau pe animale în cazul oamenilor nu se poate face 1:1 decât dacă eşti: a) jurnalist sau b) Prof. Costel Stanciu.


 
Ca să confirmi activitatea estrogenică sau oncogenică a TCS la om ai nevoie de studii pe er... oameni, pentru că absorbția cutanată la om este de doar 6.3%, comparativ cu 23% în cazul șobolanului. Este imperativ ca aceste studii să ia în considerare şi modul de "administrare" (ceea ce majoritatea studiilor existente nu au făcut), fiind arătat că deodorantele stick/roll-on au activitate estrogenică semnificativ mai mică comparativ cu spray-urile. Vâscozitatea lor crescută limitează pierderile atmosferice și permite introducerea unor concentrații mult mai mici de compuși în produs. 
Apoi, nu toate studiile in vitro incriminează TCS. Un alt studiu realizat pe MCF7 a concluzionat că TCS nu are activitate estrogenică, în schimb vreo 13 alți compuși din cei 62 testați (inclusiv 5 parabeni care nu se mai regăsesc în prezent în deodorante) au. Amuzant este că niciuna dintre celelalte 8 substanțe încă utilizate nu se regăsește în "analiza" APC.

Probabil că vreți o concluzie. Concluzia este că nu există dovezi cum că TCS are activitate modulatoare endocrină la oameni, nu creşte mustaţă la femei și la modul general nu se poate demonstra epidemiologic o relație de cauzalitate între utilizarea anti-perspirantelor și cancerul de sân (1,2,3,4). Iar dacă asta nu vă linişteşte, mai am o veste. Ca o măsură de hiper-precauție legată de posibila inducere a rezistenței în bacterii și nu de presupusul risc ocogenic, FDA a interzis utilizarea TCS în săpunuri astăzi, 02 septembrie, urmând deciziei similare a Comisiei Europene din ianuarie. Ținând cont că TCS este oricum folosit foarte puțin în produse cosmetice, veți fi deci expuși la cantități nesemnificative de-a lungul vieții.



2. BHT (Hidroxitoluen butilat), un antioxidant și conservant alimentar super eficient (întâmplător sau nu și cu rol antiviral), este prezentat de APC ca putând provoca "leziuni la nivelul ficatului și apariția de tumori, astm, probleme de comportament la copii, ca potențial cancerigen şi posibil perturbator al sistemului endocrin".


De zici că e radioactiv. Spre diferență de TCS unde exista o oarecare controversă, în cazul BHT nu există niciun fel de controversă, decât în situația în care mâncați deodorantul stick în loc să îl aplicați la sub-braț. Iar dacă mâncați deodorantul, sincer, un puțin probabil cancer hepatic este ultima grijă pe care o aveți.
Tot spre diferență de TCS, BHT este studiat ad nauseam încă din anii '70. Există un număr mare de studii (n-am avut răbdare să le parcurg), care au arătat că hrănirea șoarecilor și șobolanilor cu doze foarte mari de BHT (de până la 1000x/zi mai mult decât consumul alimentar uzual la oameni), pe perioade foarte lungi de timp, poate avea efecte carcinogene, anticarcinogene sau poate modula activitatea altor carcinogeni, în funcție de doză, organul și modelul animal studiat. Pentru cine are răbdare să citească, aceste studii sunt sumarizate aici, iar meta-reviews pot fi găsite aici și aici.
Aceste studii, precum și unele epidemiologice la oameni (e.g. acesta), au clarificat că BHT nu este carcinogen, nu este genotoxic, ci are chiar efecte benefice la dozele alimentare zilnice (<0.1 mg/kg/zi).
Suntem însă MULT pe lângă subiect, pentru că, aşa cum spuneam, cititorii mei nu mânâncă deodorante decât dacă este absolut necesar. Se pare că BHT nu se prea absoarbe prin piele și astfel nu poate avea efecte sistemice. Mai mult decât atât, nu este nici măcar sensibilizant sau iritant al pielii.


 
3. Conservanți care eliberează formaldehidă (DMDM hidantoină, imidazolidinil uree) sunt prezentați ca fiind cancerigeni și având efecte toxice (in capul dl. Costel similare intoxicației acute cu formaldehidă), gen "alergii, depresie, dureri de cap, dureri în piept, infecții ale urechii, oboseală cronică, amețeală, insomnie".


Da, formaldehida este un carcinogen și leucemogen demonstrat. Da, intoxicaţia acută (adică inhalare sau ingestie la doze foarte mari) poate fi letală.

Trebuie însă să clarificăm de la bun început că suntem efectiv înconjurați de formaldehidă, fiind de-altfel cea mai comună aldehidă din mediu. Se formează natural în troposferă și prin descompunerea plantelor în sol. O regăsim in vaporii de rășini, de lipiciuri, în aburul produs când gătim, în noxele emise de mașini și în fumul de țigară. Corpul uman are permanent în jur de 20 mg de formaldehidă în sânge ca parte normală a metabolismului oxidativ.
Și fără calcule de concentrație este evident că prin comparație cu oricare dintre rutele de expunere prezentate de mai sus, cea cutanată (roll-ons nu produc aerosoli), la concentrațiile extrem de mici de formaldehidă din deodorante, este o glumă proastă. Și este cu atât mai proastă cu cât formaldehida nici nu se prea absoarbe prin piele. Deci nush ce "infecții ale urechii" visează Conf. Costel, dar concluzia este că formaldehida prezentă în deodorantele de tip roll-on nu prezintă niciun risc pentru sănătate.


4. Siloxanii (ciclopentasiloxanul, ciclometicona) - suspectați de producerea unor "perturbări ale sistemului endocrin, imunitar şi aparatului reproducător".


Îmi cer scuze, dar oricât m-am străduit, nu am reușit să găsesc nici măcar un singur studiu care să arate ceea ce spune Nea Costel despre acești compuși. Dimpotrivă, am găsit un studiu realizat de către Cosmetic Ingredient Review Expert Panel care a evaluat toxicitatea tuturor siloxanilor ciclici utilizați în astfel de produse și care a conchis că nu prezintă niciun pericol; și un studiu realizat pe 344 de șobolani forțați să inhaleze timp de 28 de zile octametilciclotetrasiloxan (un precursor al ciclometiconei), care au sfârșit la fel de sănătoși ca frații lor neexpuși.
Aș aprecia dacă dl. Conf. Costel m-ar putea ajuta cu niște referințe alternative, dar nu de marketing.
 


5. Iodopropinil butil carbamatul - un conservant prezentat ca iritant al pielii şi cu "ușoare riscuri de toxicitate gastrointestinală și a ficatului".

 
Nici Costel nu mai crede ce spune. Desigur, oricare dintre compușii discutați mai sus poate fi alergen la anumite persoane, variind în efecte de la iritație ușoară la dermatită de contact. De aceea, toți producătorii recomandă ca în caz de iritație să încetați utilizarea produsului.
Însă invocarea toxicităţii gastrointestinale sau hepatice (studii făcute pe șoareci hrăniți cu doze mamut), este același tip de extrapolare tâmpită prezentă în tot articolul APC și care nu are absolut nicio legătură cu deodorantele roll-on. Din nou, nu le mâncăm, tovarășe Costel și cu siguranță nu la dozele din acele studii.
În mod esențial, iodopropinil-butil-carbamatul nu este nici carcinogen, nici genotoxic şi nu prezintă er... toxicitate fetală la nicio doză studiată, indiferent de modul de administrare.
 

6. Clorhidratul de aluminiu - are rolul de bloca mecanic ductele glandelor sudoripare şi "poate provoca efecte toxice asupra ficatului, rinichilor, oaselor sau creierului". 


Astfel de compuşi se regăsesc exclusiv în produse "anti-perspirante". Discuţia despre aluminiu poate fi tranşată folosind un singur document, i.e. raportul Scientific Commitee on Consumer Safety (SCCS) despre toxicitatea aluminiului şi a sărurilor de aluminiu, care este practic un mare şi recent meta-review. Vă fac un rezumat:
a) Compuşii de aluminiu din anti-perspirante sunt solubili la momentul aplicării. După ce sunt absorbiţi la nivelul ductelor sudoripare devin insolubili în contact cu perspiraţia, funcţionând ca un dop. Mecanismele de absorbţie ale compuşilor de aluminiu la nivelul pielii sunt încă neclare. Conform Pineau et al. (2012), cantitatea de aluminiu absorbită este semnificativ mai mică pentru deodorante roll-on, comparativ cu spray sau stick, dar în toate cele 3 cazuri marea parte a aluminiului ramâne oricum blocată în straturile superficiale ale pielii.  
b) Aluminiul sau compuşii de aluminiu nu induc mutaţii în bacterii sau celule de mamifere, iar conform International Agency for Research on Cancer şi European Food Safety Authority, este puţin probabil ca aceştia să fie carcinogeni.  

c) Aşa cum am scris şi în cazul TCS, nu s-a putut demonstra cauzaţie între utilizarea deodorantelor pe bază de aluminiu sau prezenţa aluminiului în ţesutul mamar şi cancerul de sân. 
d) Aluminiul este neurotoxic atunci când este administrat oral la şoareci, în doze mari sau foarte mari. Există lucrări care arată o corelaţie între acumularea de aluminiu în creier şi apariţia bolilor neurodegenerative (inclusiv ale unui grup prolific din Cluj), însă nu există studii care să demonstreze o astfel de distribuţie a aluminiului aplicat la nivelul pielii.

În concluzie, deşi lăsaţi la urmă, compuşii de aluminiu sunt de fapt singurii care merită o oarecare atenţie. Datele existente nu confirmă efecte toxice sistemice sau oncogenitatea anti-perspirantelor, însă se impun studii suplimentare ale mecanismelor de absorbţie şi metabolizare.  

----------------------------------------------------



Poate v-aţi întrebat dacă Dl. Costel e mânat doar de avânt umanitar sau are şi un interes. Doar tre' să mânânce și burta la dânsul ceva. Un indiciu în acest sens îl poate constitui recomandarea de la final. Aparent "piatra de alaun" este alternativa naturală la "chimicale". Comercializată de o duduie "antreprenor", piatra este astringentă, antibacteriană, hemostatică, devreme acasă, ieftină, calcă rufe, mă rog, tot ce e nevoie la casa omului.

Pregătiţi-vă însă de câteva paradoxuri aprofundacice. În primul rând, Dl. Prof. Conf. Acad. Costel, promotor exemplar al rigurozităţii ştiinţifice, va fi şocat să afle că alaunul este o clasă de compuşi chimici, unii dintre ei de sinteză. Mai important decât atât, efectul anti-perspirant se datorează controversatelor săruri de aluminiu care îi dau numele şi pe care dânsul le-a înfierat în "studiu" (mind = blown).
Şi acum bomboana de pe tort. Conf. Costel, vaşnic anti-vaccinist, va fi probabil întristat să afle că alaunul este cel mai important adjuvant în vaccinuri.

 



 
Opinia mea generică bazată pe ceea ce am apucat să citesc este că vă puteți da cu deodorant în siguranţă, dar preferabil roll-on, ca să evitați inhalarea inutilă a aerosolilor produși de spray-uri.
Recomandarea mea generică este să vă şi daţi, pentru că se poate trăi mai ușor cu ideea ca s-ar putea confirma cândva creșterea cu 0.01-0.1% a riscului de cancer din cauza deodorantelor, decât cu orgia de mirosuri din autobuz. Rugămintea mea generică este să nu luaţi sfaturi de sănătate de la profesori de marketing. 




Regards,
Pengu

Friday, 18 March 2016

Somnul rațiunii îl naște pe Gabriel Marsian


Mi-au trebuit aproape 3 luni ca să nasc acest post, deşi este dintre acelea care practic se scriu singure prin screen shot-urile oferite de Kinder Pengu (sursa noastră undercover). Pe de-o parte pentru că m-am plictisit de Feli. Acum un an mi se părea o abominaţie cu care trebuie luptat până în pânzele albe, un monstru legendar care trebuie ucis, un Moby Dick care trebuie să dea jos vreo 25 de kilograme, iar acum simt că dimensiunea ei mitică s-a stins şi a devenit pur şi simplu o excrescenţă nefirească şi nerezecabilă, care pulsează criminal într-un colţ obscur de Internet.
Sau mai degrabă pentru că, spre diferenţă de alte cazuri, acesta are un final cu adevărat tragic şi implicaţiile etice ale publicării îmi erau neclare. Până la urmă am ajuns la concluzia că beneficiile relatării unui astfel de caz sub o relativă cenzură depaşesc potenţialul impact negativ.

Personajele principale ale tragediei sunt:
1. Angelica, diagnosticată cu cancer de sân probabil metastazat, care cerea în toamna anului 2015 ajutor pe grupul Noua Medicină Germanică (NMG).
2.
Nina Soare, de fapt un alias viperin al inegalabilului Gabriel Marsian, incult notoriu, practicant fanatic al cultului personalităţii şi mitoman cu experienţă. Marsian este şi un important co-autor la varianta românească a mitologiei pseudoştiinţifice şi anti-intelectualiste numită NMG, printre contribuţiile sale stupefiante fiind explicaţia apariţiei negilor pe ugerul de vacă, pe care eu o consider teza sa de maturitate.
3. Matriarha Feli, overlord rubensian extraordinaire.
4. Sandra, prietena Angelicăi, personaj frust dar sincer, exemplificarea vie a aforismului "drumul către Iad este pavat cu bune intenţii".

Dintre figuranți, în afara copacului 3 și a satirilor dansanți, simt nevoia să îl menționez pe Marian Tudorel Lazăr, personaj per total pozitiv, ascet și vânzător abil de icoane cu Arsenie Boca.
Angelica întreabă, Nina Gabriel Marțipan răspunde.


Concluziile dialogului de până acum sunt simple. Deși Angelica are cancer de sân (nomenclatură cu care și Marsian va fi de-acord puțin mai târziu), în mod absolut paradoxal, de fapt nu există celule canceroase. Și așa cum paradoxurile enunțate de Schroedinger sau Fermi poartă numele iluștrilor fizicieni, așa simt și eu nevoia  să numesc acest paradox, Paradoxul Marsian sau Paradoxul Roșiilor Mici și Mari. 

Desigur, în afara explicațiilor științifice de excepție ale lui Marsian, există și pilde pline de înțelepciune precum: "ce ar face prostul care stă noaptea la 3 pe clopotul bisericii?" și comparații între înțelegerea bolnavului terminal și cea a copiilor de 6 ani. Totuși, agresivitatea și condescendența leprei trebuie privite cu moderație. Chiar și aprofundacul cu experiență are o înțelegere a noțiunilor de biologie sub nivel gimnazial, ca urmare singurele sale manete pentru evitarea discursului bazat pe argumente, sunt: 1) atacul la persoană; 2) flegmele anti-stabiliment, anti-medicină, anti-știință; 3) apelul la linkuri dubioase, anecdote și mai ales, la credință (în orice). În sistemul NMGist (ca și în oricare altă pseudoștiință) credința reprezintă o componentă esențială a procesului de "vindecare". Ghiolbănel Mocofan bifează școlărește toate aceste laitmotivuri. Să continuăm însă, căci Angelica pictează o imagine foarte plastică a gravității bolii:



Surpriză, șoc și groază! Smegma Vereș nu a oferit rezultatele așteptate. Cine ar fi crezut?! Delirul continuă (notițele în portocaliu îmi aparțin):

 




Din acest colaj reținem câteva idei de mare angajament. În primul rând aparent aprofundacii NMG nu îți spun ce să faci, nu dau sfaturi medicale și nu vindecă. În schimb îți găsesc conflictul, îți spun în ce fază e procesul și îți dau căi de soluționare. Cu alte cuvinte nu te-ajută, ci te-ajută. Mai puțin în situația în care ai cancer de sân metastazat, caz în care fuck it, ești pe cont propriu, frățioare. Dacă mai sunt și alții dintre voi care consideră că afirmațiile lui Marsian sunt în contradicție flagrantă, vă rog să îmi scrieți la marsianiscompletelyretarded@yahoo.com.

O a doua epifanie este că Smegma Vereș nu face magie neagră. Chestie cu care sunt complet de-acord. Măcar de-ar face, săraca, pentru că sigur se plătește prost în cercetare la Institutul Hyperion care nu există. Și oricum magia neagră este ceva mai onestă decât NMG.







Vă fac rezumatul. Marsian continuă să fie un jeg, apare Feli să îl ajute să fie jeg, se vorbește despre iubire, atât de aproape cât și de Crina, pildele curg râuri. Ne apropiem de final, dar mai zăboviți puțin, vă rog, pentru cortină și epilog.



Pe final Marsian este din nou eliptic. Nu poți înțelege NMG, ci trebuie să înțelegi NMG în detaliu, deși și un copil de 6 ani poate înțelege NMG. Feli opinează că e momentul potrivit ca Angelica să înceapă studiul individual. Doar are tot timpul din lume. Bla, fucking bla. Și uite așa, într-o sâmbătă mizerabilă de toamnă, nu un medic și nu un vaccin, ci un sinistru cor de rinoceri a pecetluit soarta confuzei Angelica.
În următoarele luni Angela pare să fi trăit dihotomic. Pe de-o parte a făcut apel la multe mii de euro pentru tratament în străinătate (posibil chimio sau radio-terapie, posibil ceva alternativ), inclusiv printr-o campanie nefructoasă de crowdfunding pe Indiegogo:

Stiu ca suna mult....dar intreb....si eu in disperare....pt a trai....am nevoie de 60 de mii de euro pt tratam anticancer ..despre mine nu stiu ce sa zic...decat ca sunt o persoana obisnuita...iubitoare rea buna .am o fetita minunata de 3ani si2luni...iubitoare prietenoasa foc! Mi-e dor sa o ridic in brate.60mii de euro pt mine e o suma imensa. Imi incerc norocul! Poate ma ajutati!


În aceeași perioadă însă, a cerut pe facebook rădăcină de brusture, apă Asea Redox (izvor de sănătate celulară!) sau vitamine Double X Nutrilite. La începutul lunii decembrie, Sandra scria:

Apel urgent: este nevoie de voluntari sa stea langa Angelica, la Centrul de Ingrijiri Paliative [...] unde este internata. Angelica  este la pat, in aceste zile nu poate face nimic, nu poate nici sa se hraneasca, primeste perfuzii, si este nevoie mare sa primeasca iubire si atentie si ajutor.


Angela s-a stins din viață pe 15 decembrie 2015. Avea doar 31 de ani.




Cu regret,
Skeptic Pengu

Friday, 4 December 2015

Despre piocianic și bombe microbiene


Cătălin Tolontan a publicat astăzi un articol despre #Colectiv, cu "dezvăluiri" ale medicilor de la Spitalul de Arși despre "mascarada care este vândută oamenilor pe toate canalele". În esență este vorba despre faptul că infecțiile ar fi cele care au ucis majoritatea răniților din #Colectiv. Simt (ca deobicei) nevoia obsesiv-compulsivă de a preciza punctual câteva chestii. 


Dl doctor:

1. "[...] la Spitalul de Arși, majoritatea au murit cu infecție cu diverși germeni, dintre care cel mai agresiv este piocianicul."

2. "În lumea civilizată [oamenii cu arsuri grave] nu [mor așa, de regulă]. Nu vreau să invoc acum studii din SUA și nici să intrăm în cifre, dar acolo rata de supraviețuire este mult mai mare."

Prima afirmație este probabil adevărată, dar e o surpriză doar pentru Tolontan, în timp ce a doua afirmație este de-a dreptul falsă. Se împlinește cam o lună de când am scris că infecțiile (inclusiv sepsisul) sunt principala cauză de deces la pacienții cu arsuri severe, la mai mult de 48 ore de la internare, în toate țările, fie ele civilizate sau nu. Se estimează că 75% din decese la pacienții cu arsuri de peste 40% din suprafața corpului (SC) se datorează unor complicații infecțioase asociate leziunilor tegumentare sau de căi respiratorii. Conform unui studiu, din 175 de pacienți arși pe >20% SC, 27% au dezvoltat insuficiență multiplă de organ, 17% sepsis  și 22% au decedat. Interesant este că infecțiile au precedat (și posibil indus) insuficiența multiplă de organ la 83% din pacienții cu ambele complicații prezente, ceea ce înseamnă că infecțiile pot trece de multe ori nediagnosticate. 

Deși rănile pacientului ars sunt în mod evident sterile imediat după producerea arsurii, în următoarele minute și ore sunt colonizate rapid de un număr mare de agenți microbieni (bacterii, fungi, virusuri herpetice). Bacteriile responsabile sunt multe, fiecare cu rezistențe diferite la antibiotice și cu variații geografice de rezistență. Există lucrări care descriu in extenso atât speciile, cât și modul cum acestea colonizează pacienții arși (aici, aici și aici). Pe scurt însă, speciile de stafilococi (e.g. S. aureus) care supraviețuiesc arsurii în regiunile mai profunde ale tegumentului (glande sudoripare, foliculi piloși etc), colonizează pacientul ars în primele 48 de ore (frecvența infecțiilor este între 8 și 28.4%). Următorul inculpat dpdv cronologic, este piocianicul (Pseudomonas aeruginosa), care apare în medie între 5 și 7 zile (până la 21 de zile) de la arsură, fie din mediul spitalicesc, fie din flora gastrointestinală a pacientului, cu o frecvență a infecțiilor între 19.3% și 57%. Așa cum am mai spus, riscul de infecție și implicit de deces, este în primul rând influențat de mărimea leziunii, adică de cât de larg deschisă e poarta de intrare. Unde e surpriza și care e dezvăluirea?

Pe de-altă parte, afirmația dl-ui doctor cum că "în SUA rata de supraviețuire este mult mai mare", este ambiguă și cel puțin dubioasă. Supraviețuirea cui? Dacă e vorba de TOȚI pacienții arși din România care necesită spitalizare într-un interval de timp oarecare, atunci comparațiile sunt destul de dificile, pentru că România nu are statistici la zi legate de așa ceva. Comparând însă statistici pediatrice mai vechi de la Sp. Fundeni care arată o supraviețuire globală de 97.4% (pe un lot de peste 4000 de arși!), cu supraviețuirea tuturor arșilor din SUA în perioada 2003-2012 (96.7%), se pare că nu stăm chiar atât de rău.
Probabil că dl. doctor se referă la pacienții din #Colectiv, dar și aici sunt complet nelămurit din care spitale și ce cu ce comparăm. Studiile epidemiologice la arși precizează întotdeauna criteriile de includere și separă diferitele categorii de pacienți pe baza SC afectate și adâncimii la care se extinde leziunea. Pentru că riscul teoretic de deces la un pacient cu arsuri pe 30% SC nu se poate compara cu al unui pacient cu 80% SC și afectare până la os, deși în limbaj colocvial pot fi considerați "gravi", "foarte gravi" și "deosebit de gravi" amândoi. Dar până în acest moment nu avem astfel de date despre pacienții din #Colectiv. Știm, conform articolului lui Tolontan, că la Spitalul de Arși au fost internați 26 de pacienți, dintre care "15 gravi" și 6 decedați. Neștiind exact ce fel de arsuri, complicații sau infecții au avut fiecare, nu putem compara nimic cu nimic. Tot ce putem spune este că mortalitatea la Spitalul de Arși a fost 23% în rândul tuturor pacienților #Colectiv sau 40% în rândul celor considerați "gravi".

Dar ca să fim totuși corecți, zic să ne uităm care sunt statisticile de mortalitate în SUA, cu care dl. doctor pare bine familiarizat.
Într-o lucrare din 2000, niște băieți care lucrează în Burn Trauma Unit, Pittsburgh, Pennsylvania (USA), au raportat că din 39 de pacienți cu arsuri de peste 60% SC admiși în secția lor, 28 au murit, din care 10 în primele 24 de ore și restul de 18 ulterior. Adică o mortalitate de 72%. În SUA. În mod evident mortalitatea a crescut aproape direct proporțional cu SC afectată, iar timpul până la deces a fost invers proporțional cu SC afectată.
Un studiu pe 33 de copii (Texas, SUA) cu arsuri de peste 80% SC și peste 70% adâncime, a indicat o mortalitate de 39.4%.
Dar de ce să pierdem vremea căutând pe Pubmed când cel mai simplu este să ne uitam direct pe ameriburn.org, la
statisticile oficiale ale American Burn Association (un document fenomenal de educativ pe care merită să îl citiți). Fie că vă uitați la paginile 15 și 19, unde este raportată mortalitatea în funcție de vârstă și SC (Baux score), fie că vă uitați direct la paginile 50 și 54, veți confirma că procentul de decese crește cu SC afectată. De exemplu, pentru intervalul de vârstă 20-29 (corespunzător vârstei medii din #Colectiv), la arsuri de 50-59% SC mortalitatea este 19.5%, la 60-69% SC este de 25.2%, iar la 70-79% SC este de 43.5%. Sigur, noi nu avem date epidemiologice coerente pentru #Colectiv, însă știind că pacienții cu peste 70% SC nu au putut fi transportați inițial în alte țări, putem presupune că cei 15 pacienți descriși ca "gravi" de Tolontan au avut leziuni în acest interval sau pe-aproape. În acest caz, mortalitatea de 40% de la Spitalul de Arși (6 pacienți) este similară mortalității de 43.5% din SUA pentru acest interval de vârstă și afectare SC. Sigur, până la publicarea unor statistici clare pentru toți pacienții (inclusiv SC afectată și adâncimea leziunilor) și eu și dl. doctor vorbim discuții, deși dânsul "nu vrea să intre în cifre".


3. "Bacteria piocianic exista înainte de Colectiv, de aceea mor oamenii pe capete la Spitalul de Arși."
4. Da. Este posibil ca toţi să fi murit din cauza infecţiilor nosocomiale. O spun pentru că poate aşa se va face o clădire nouă pentru acest spital. 


Făcând abstracție de exagerări penibile gen "se moare pe capete", restul discursului este adevărat. Dar nu înțeleg care e marea surpriză, mega-secretul dezvăluit de Tolontan, "bomba microbiană" a lui Vlad Mixich. Pseudomonas aeruginosa există în absolut toate spitalele din România, SUA sau Papua Noua Guinee, de cel puțin 50 de ani. Nu atacă doar arșii și nu doar în spital. Produce o multitudine de belele începând cu keratită la cei care poartă lentile de contact și terminând cu infecții la pacienții imunodeprimați sau cu fibroză chistică [1,2]. Într-un caz recent și foarte trist, P. aeruginosa a ucis 3 bebeluși într-o unitate de neonatologie din Belfast.
În ceea ce privește spitalul nou la care visează dl. doctor, va trebui să îl dezamăgesc crunt. Și în spitalul nou va avea piocianic. Într-un studiu foarte simpatic din 2014, efectuat într-o unitate de arși ultramodernă deschisă în 2010 în UK, s-a arătat că piocianicul se face imediat comod (devine endemic) în instalațiile de apă și dobândește rapid rezistență la antibiotice. Așa că spitalul cel nou al dl-ui doctor nu va fi, din păcate, scutit de piocianic, MRSA sau Clostridium difficile. Îi vor aduce pe tălpi, mâini și obiecte uzuale pacienții, aparținătorii și cadrele medicale, încă din primele zile.
Problema reală nu este că piocianicul există sau că ar fi nevoie urgentă de o clădire proaspătă pe care să o colonizeze, ci că a început să dobândească rezistență la antibiotice, inclusiv la piperacilină/tazobactam (Tazocin) sau fluorchinolone, iar aceste populații rezistente sunt îngrijorător de frecvente în România. "Bomba microbiană" a lui Vlad Mixich nu a fost detonată în timpul unei guvernări anume sau la momentul #Colectiv, ci a explodat acum 40 de ani. Și ne apropiem vertiginos de peak-ul undei de șoc.


 
   Să dăm bombei microbiene o față, zic - Pseudomonas aeruginosa.
Imagine preluată de pe www.cdc.gov.

5. Unii dintre [pacienți puteau fi transportați]. Infecțiile cu bacterii apar, din experiența noastră, cam din ziua a cincea. Ar fi fost timp. Intubați, ei puteau fi transportați.

Vag și parțial greșit. În primul rând că rănile sunt colonizate cu piocianic în medie la 5 zile de la traumă. Inocularea (sau mai bine zis contactul inițial cu bacteria) se poate produce în primele minute de la traumă, pe stradă, în ambulanță sau în unitatea de primiri urgențe, iar colonizarea și proliferarea (infecția) ulterioare se pot produce chiar mai rapid de 5 zile. De exemplu, s-a demonstrat că P. aeruginosa izolat din rănile unui pacient ars dezvoltă în ~5 ore de la inoculare un biofilm care protejează colonia de medicația antimicrobiană sau de sistemul imun. Presupunând prin absurd că toți pacienții ar fi fost transportabili în străinătate din momentul 0, cum consideră dl. doctor că s-ar fi putut evita expunerea la microbii din ambulanțe sau unitățile de primiri urgențe? Ar fi trebuit poate teleportați direct din ușa Colectiv în unitățile de arși din vest? Iar dacă totuși au fost expuși la piocianicul românesc multi-rezistent, care este tratamentul minune din vest care îi salvează? Nu tot Colistin, Meronem și Tazocin folosesc și ei?
Este o dezinformare ciudată menționarea acestei "ferestre de 5 zile" în care pacienții sunt în mod miraculos imuni la inoculare, colonizare sau infecții, ca un fel de regulă de 5 secunde la mâncarea căzută pe jos.

În al doilea rând, este neclar care pacienți puteau fi transportați și nu au fost. La fel de neclar (și poate imposibil de determinat) este dacă pacienții care puteau fi transportați și nu au fost, au murit într-adevăr din cauză că nu au fost transportați sau ar fi murit oricum. Dar cel mai neclar este dacă dl. doctor poate sau nu băga mâna în foc că riscurile grăbirii transportului pentru pacienții "intubați transportabili", nu depășeau riscurile infecțiilor nosocomiale. Avem totuși
cel puțin 2 cazuri de pacienți decedați în timpul transportului.
 

6. „Nu li s-au făcut analize amănunțite decît dimineața. S-au făcut doar analizele de pe ATI, care-s puține, evident. – Și erau importante analizele în acea noapte? – Gîndiți-vă cum arată un set normal de analize. Leucocitele, de pildă, nu le-am putut vedea."

Deci erau sau nu importante analizele în acea noapte? Păi să vedem. Conform protocolului de management al arșilor "gravi" de pe up-to-date.com, prima grijă a medicului la pacientul stabilizat respirator este reechilibrarea hidroelectrolitică prin perfuzii cu soluții Ringer sau Hartmann. A doua grijă este estimarea necesarului lichidian, pe baza unor formule care iau în considerare vârsta, severitatea arsurilor, comorbidități etc. Se montează apoi sonda urinară pentru urmărirea diurezei și se monitorizează permanent statusul hemodinamic (tensiune, puls). Se face îngrijirea rănilor și managementul durerii. Conform up-to-date singurele analize de sânge necesare în prima etapă ("primary assessment and treatment") ar fi fost:
   a) recoltare de sânge arterial pentru EAB (echilibrul acido-bazic), pentru a se evalua pH-ul sangvin, saturația oxigenului etc. Dar fie vorba între noi, orice secție de ATI lucrează EAB folosind un aparat complet automatizat în care se bagă direct seringa pe o parte și iese un bon cu valorile pe partea cealaltă, gata de a fi citite de medic. Deci nu era necesar să vină personalul de laborator de acasă.
   b) Determinarea hemoglobinei la pacienți cu hemoragii (dacă ei au existat), în vederea transfuziilor sangvine. Asemănător punctului a), în majoritatea secțiilor de primiri urgențe sau ATI există un aparat automat care lucrează hemograma simplă. Dl. doctor nu a părut însă deranjat de imposibilitatea măsurării hemoglobinei (pe care mai mult ca sigur că putea să o determine), ci a... leucocitelor. Mă scarpin stânjenit după o ureche că zău nu îmi dau seama de ce vroia să măsoare leucocitele în "acea noapte". Sigur că formula leucocitară poate varia dramatic la un pacient ars (de la leucocitoză la leucopenie) în zilele care succed trauma și sigur că poate astfel fi un marker foarte bun pentru monitorizarea statusului infecțios, dar chiar nu înțeleg ce vroia să vadă în noaptea aia.
 
7. "S-a mai spus că asemenea arsuri nu s-au văzut. Nu e adevărat! Noi am tratat mii de oameni arși și cei de la Colectiv au fost exact ca şi ceilalți. Au fost declarați diferiți ca să nu se întrebe oamenii de ce nu pot fi salvați"

În final, despre cea mai mare idioțenie din tot interviul. Sunt absolut convins că Dl. doctor a văzut pacienți la fel de gravi sau chiar mai gravi, poate sute, poate mii. Sunt însă curios dacă a văzut vreodată 146 de arși internați în același timp în București și 26 internați în același timp la Spitalul de Arși. Din câte lasă să se înțeleagă vede tot timpul 26 de pacienți internați simultan, în toiul nopții, la Spitalul de Arși și doar noi ceilalți suntem manipulați de forțe malefice să credem că incidentul #Colectiv ar fi fost ceva cu adevărat atipic.
Sunt curios și dacă în opinia dânsului numărul mare de pacienți (și implicit de personal și proceduri) a contribuit cumva la explozia "bombei microbiene".


Aștept cu interes și alte dezvăluiri medico-jurnalistice fenomenale despre care se știe de zeci de ani.





 Regards,
Pengu