Friday, 18 March 2016

Somnul ratiunii il naste pe Gabriel Marsian


Mi-au trebuit aproape 3 luni ca sa nasc acest post, desi este dintre acelea care practic se scriu singure prin screen shot-urile oferite de Kinder Pengu (sursa noastra undercover). Pe de-o parte pentru ca m-am plictisit de Feli. Acum un an mi se parea o abominatie cu care trebuie luptat pana in panzele albe, un monstru legendar care trebuie ucis, un Moby Dick care trebuie sa dea jos vreo 25 de kilograme, iar acum simt ca dimensiunea ei mitica s-a stins si a devenit pur si simplu o excrescenta nefireasca si nerezecabila, care pulseaza criminal intr-un colt obscur de Internet.
Sau mai degraba pentru ca, spre diferenta de alte cazuri, acesta are un final cu adevarat tragic si implicatiile etice ale publicarii imi erau neclare. Pana la urma am ajuns la concluzia ca beneficiile relatarii unui astfel de caz sub o relativa cenzura depasesc potentialul impact negativ.

Personajele principale ale tragediei sunt:
1. Angelica, diagnosticata cu cancer de san probabil metastazat, care cerea (in toamna lui 2015) ajutor pe grupul Noua Medicina Germanica (NMG).
2.
Nina Soare, de fapt un alias viperin al inegalabilului Gabriel Marsian, incult notoriu, practicant fanatic al cultului personalitatii si mitoman cu experienta. Marsian este si un important co-autor la varianta romaneasca a mitologiei pseudostiintifice si anti-intelectualiste numita NMG, printre contributiile sale stupefiante fiind explicatia aparitiei negilor pe ugerul de vaca, pe care eu o consider teza sa de maturitate.
3. Matriarha Feli, overlord rubensian extraordinaire.
4. Sandra, prietena Angelicai, personaj frust dar sincer, exemplificarea vie a aforismului "drumul catre Iad este pavat cu bune intentii".

Dintre figuranti, in afara copacului 3 si a satirilor dansanti, simt nevoia sa il mentionez pe Marian Tudorel Lazar, personaj per total pozitiv, ascet si vanzator abil de icoane cu Arsenie Boca.
 
Angelica intreaba, Nina Gabriel Martzipan raspunde.
 
 

 
Concluziile dialogului de pana acum sunt simple. Desi Angelica are cancer de san (nomenclatura cu care si Marsian va fi de-acord putin mai tarziu), in mod absolut paradoxal, de fapt nu exista celule canceroase. Si asa cum paradoxurile enuntate de Schroedinger sau Fermi poarta numele ilustrilor fizicieni, asa simt si eu nevoia  sa numesc acest paradox, Paradoxul Marsian sau Paradoxul Rosiilor Mici si Mari. 

Desigur, in afara explicatiilor stiintifice de exceptie ale lui Marsian, exista si pilde pline de intelepciune precum: "ce ar face prostul care sta noaptea la 3 pe clopotul bisericii?" si comparatii intre intelegerea bolnavul terminal si cea a copiilor de 6 ani. Totusi, agresivitatea si condescendenta leprei trebuie privite cu moderatie. Chiar si aprofundacul cu experienta are o intelegere a notiunilor de biologie sub nivel gimnazial, ca urmare singurele sale manete pentru evitarea discursului bazat pe argumente, sunt: 1) atacul la persoana; 2) flegmele anti-stabiliment, anti-medicina, anti-stiinta; 3) apelul la linkuri dubioase, anecdote si mai ales, la credinta (in orice). In sistemul NMGist (ca si in oricare alta pseudostiinta) credinta reprezinta o componenta esentiala a procesului de "vindecare". Ghiolbanel Mocofan bifeaza scolareste toate aceste laitmotivuri. Sa continuam insa, caci Angelica picteaza o imagine foarte plastica a gravitatii bolii:



Surpriza, soc si groaza! Smegma Veres nu a oferit rezultatele asteptate. Cine ar fi crezut?! Delirul continua (notitele in portocaliu imi apartin):

 



 
Din acest colaj retinem cateva idei de mare angajament. In primul rand aprofundacii NMG nu iti spun ce sa faci, nu dau sfaturi medicale si nu vindeca. In schimb iti gasesc conflictul, iti spun in ce faza e procesul si iti dau cai de solutionare. Cu alte cuvinte nu te-ajuta, ci te-ajuta. Mai putin in situatia in care ai cancer de san metastazat, caz in care fuck it, esti pe cont propriu, fratioare. Daca mai sunt si altii dintre voi care considera ca afirmatiile lui Marsian sunt in contradictie flagranta, va rog sa imi scrieti la marsianiscompletelyretarded@yahoo.com.

O a doua epifanie este ca Smegma Veres nu face magie neagra. Chestie cu care sunt complet de-acord. Macar de-ar face, saraca, ca sigur se plateste prost in cercetare la Institutul Hyperion care nu exista.





 
 
Va fac rezumatul. Marsian continua sa fie un jeg, apare Feli sa il ajute sa fie jeg, se vorbeste despre iubire, atat de aproape cat si de Crina, pildele curg rauri. Ne apropiem de final, dar mai zaboviti putin, va rog, pentru cortina si epilog.



 
 
Pe final Marsian este din nou eliptic. Nu poti intelege NMG, ci trebuie sa intelegi NMG in detaliu, desi si un copil de 6 ani poate intelege NMG. Feli opineaza ca e momentul potrivit ca Angelica sa inceapa studiul individual. Bla, fucking bla. Si uite asa, intr-o sambata mizerabila de toamna, nu un medic si nu un vaccin, ci un sinistru cor de rinoceri a pecetluit soarta confuzei Angelica.
 
In urmatoarele luni Angela pare sa fi trait dihotomic. Pe de-o parte a facut apel la multe mii de euro pentru tratament in strainatate (posibil chimio sau radio-terapie, posibil ceva alternativ), inclusiv prin campanii nefructoase de crowdfunding (pe Indiegogo):
 

Stiu ca suna mult....dar intreb....si eu in disperare....pt a trai....am nevoie de 60 de mii de euro pt tratam anticancer ..despre mine nu stiu ce sa zic...decat ca sunt o persoana obisnuita...iubitoare rea buna .am o fetita minunata de 3ani si2luni...iubitoare prietenoasa foc! Mi-e dor sa o ridic in brate.60mii de euro pt mine e o suma imensa. Imi incerc norocul! Poate ma ajutati!


In aceeasi perioada insa, a cerut pe facebook radacina de brusture, apa Asea Redox (izvor de sanatate celulara!) sau vitamine Double X Nutrilite. In decembrie, Sandra scria:

Apel urgent: este nevoie de voluntari sa stea langa Angelica, la Centrul de Ingrijiri Paliative [...] unde este internata. Angelica  este la pat, in aceste zile nu poate face nimic, nu poate nici sa se hraneasca, primeste perfuzii, si este nevoie mare sa primeasca iubire si atentie si ajutor.



Angela s-a stins din viata pe 15 decembrie 2015. Avea doar 31 de ani.




Cu regret,
Skeptic Pengu

Friday, 4 December 2015

Despre piocianic si bombe microbiene


Catalin Tolontan a publicat astazi un articol despre #Colectiv, cu "dezvaluiri" ale medicilor de la Spitalul de Arsi despre "mascarada care este vanduta oamenilor pe toate canalele". In esenta este vorba despre faptul ca infectiile ar fi cele care au ucis majoritatea ranitilor din #Colectiv. Simt (ca deobicei) nevoia obsesiv compulsiva de a preciza punctual cateva chestii. 
 

 
Dl doctor:

1. "[...] la Spitalul de Arși, majoritatea au murit cu infecție cu diverși germeni, dintre care cel mai agresiv este piocianicul."

2. "În lumea civilizată [oamenii cu arsuri grave] nu [mor asa, de regula]. Nu vreau să invoc acum studii din SUA și nici să intrăm în cifre, dar acolo rata de supraviețuire este mult mai mare."

 
Prima afirmatie este probabil adevarata, dar e o surpriza doar pentru Tolontan, in timp ce a doua afirmatie este de-a dreptul falsa. Se implineste cam o luna de cand am scris ca infectiile (inclusiv sepsisul) sunt principala cauza de deces la pacientii cu arsuri severe, la mai mult de 48 ore de la internare, in toate tarile, fie ele civilizate sau nu. Se estimeaza ca 75% din decese la pacientii cu arsuri de peste 40% din suprafata corpului (SC) se datoreaza unor complicatii infectioase asociate leziunilor tegumentare sau de cai respiratorii. Conform unui studiu, din 175 de pacienti arsi pe >20% SC, 27% au dezvoltat insuficienta multipla de organ, 17% sepsis  si 22% au decedat. Interesant este ca infectiile au precedat (si posibil indus) insuficienta multipla de organ la 83% din pacientii cu ambele complicatii prezente, ceea ce inseamna ca infectiile pot trece de multe ori nediagnosticate. 

Desi ranile pacientului ars sunt, in mod evident, sterile imediat dupa producerea arsurii, in urmatoarele minute si ore sunt colonizate rapid de un numar mare de agenti microbieni (bacterii, fungi, virusuri herpetice). Bacteriile responsabile sunt multe, fiecare cu rezistente diferite la antibiotice si cu variatii geografice de rezistenta. Exista lucrari care descriu in extenso atat speciile, cat si modul cum acestea colonizeaza pacientii arsi (aici, aici si aici). Pe scurt insa, speciile de stafilococi (e.g. S. aureus) care supravietuiesc arsurii in regiunile mai profunde ale tegumentului (glande sudoripare, foliculi pilosi etc), colonizeaza pacientul ars in primele 48 de ore (frecventa infectiilor este intre 8 si 28.4%). Urmatorul inculpat dpdv cronologic, este piocianicul (Pseudomonas aeruginosa), care apare in medie intre 5 si 7 zile (pana la 21 de zile) de la arsura, fie din mediul spitalicesc, fie din flora gastrointestinala a pacientului, cu o frecventa a infectiilor intre 19.3% si 57%. Asa cum am mai spus, riscul de infectie si implicit de deces, este in primul rand influentat de marimea leziunii, adica de cat de larga deschisa e poarta de intrare. Unde e surpriza si care e dezvaluirea?

Pe de-alta parte, afirmatia dl-ui doctor cum ca "in SUA rata de supravietuire este mult mai mare", este ambigua si cel putin dubioasa. Supravietuirea cui? Daca e vorba de TOTI pacientii arsi din Romania care necesita spitalizare intr-un interval de timp oarecare, atunci comparatiile sunt destul de dificile, pentru ca Romania nu are statistici la zi legate de asa ceva. Comparand insa statistici pediatrice mai vechi de la Sp. Fundeni care arata o supravietuire de 97.4% (pe un lot de peste 4000 de pacienti!), cu supravietuirea tuturor arsilor din SUA in perioada 2003-2012 (96.7%), se pare ca nu stam chiar atat de rau.
Probabil ca dl doctor se refera la pacientii din #Colectiv, dar si aici sunt complet nelamurit din care spitale si ce cu ce comparam. Studiile epidemiologice precizeaza intotdeauna criteriile de includere sau separa diferitele categorii de pacienti, in primul rand pe baza SC afectate si adancimii la care se extinde leziunea. Pentru ca riscul teoretic de deces la un pacient cu arsuri pe 30% SC nu se poate compara cu al unui pacient cu 80% SC, cu afectare pana la os, desi in limbaj colocvial pot fi considerati "gravi", "foarte gravi" si "deosebit de gravi" amandoi. Iar problema e ca nu avem astfel de date despre pacientii din #Colectiv. Stim, conform articolului lui Tolontan, ca la Spitalul de Arsi au fost internati 26 de pacienti, din care "15 gravi" si 6 decedati. Nestiind exact ce fel de arsuri, complicatii sau infectii au avut fiecare, nu putem compara nimic cu nimic. Tot ce putem spune este ca mortalitatea la Spitalul de Arsi a fost 23% in randul tuturor pacientilor cu arsuri sau 40% in randul pacientilor "gravi".

Dar ca sa fim totusi corecti, zic sa ne uitam care sunt statisticile de mortalitate in SUA, cu care dl. doctor pare familiarizat.
Intr-o lucrare din 2000, niste baieti care lucreaza in Burn Trauma Unit, Pittsburgh, Pennsylvania (USA), au raportat ca din 39 de pacienti cu arsuri de peste 60% SC admisi in sectia lor, 28 au murit, din care 10 in primele 24 de ore si restul de 18 ulterior. Adica o mortalitate de 72%. In SUA. In mod evident, mortalitatea a crescut aproape direct proportional cu SC afectata, iar timpul pana la deces a fost invers proportional cu SC afectata.
Un studiu pe 33 de copii (Texas, SUA) cu arsuri de peste 80% SC si peste 70% adancime, a indicat o mortalitate de 39.4%.
Dar de ce sa pierdem vremea cautand pe Pubmed cand cel mai simplu este sa ne uitam direct pe ameriburn.org, la
statisticile oficiale ale American Burn Association (un document fenomenal de educativ pe care merita sa il cititi). Fie ca va uitati la paginile 15 si 19, unde este raportata mortalitatea in functie de varsta si SC (Baux score), fie ca va uitati direct la paginile 50 si 54, veti confirma ca procentul de decese creste cu SC afectata. De exemplu, pentru intervalul de varsta 20-29 (corespunzator varstei medii din #Colectiv), la arsuri de 50-59% SC mortalitatea este 19.5%, la 60-69% SC este de 25.2%, iar la 70-79% SC este de 43.5%. Sigur, noi nu avem date epidemiologice coerente pentru #Colectiv, insa stiind ca pacienti cu peste 70% SC nu au putut fi transportati initial in alte tari, putem presupune ca cei 15 pacienti descrisi ca "gravi" de Tolontan au avut leziuni in acest interval sau pe-aproape. In acest caz, mortalitatea de 40% de la Spitalul de Arsi (6 pacienti) este similara mortalitatii de 43.5% din SUA pentru acest interval de varsta si afectare SC. Sigur, pana la publicarea unor statistici clare pentru toti pacientii (inclusiv SC afectata si adancimea leziunilor) si eu si dl. doctor vorbim discutii.


 
3. "Bacteria piocianic exista inainte de Colectiv, de aceea mor oamenii pe capete la Spitalul de Arsi."
4. Da. Este posibil ca toţi să fi murit din cauza infecţiilor nosocomiale. O spun pentru că poate aşa se va face o clădire nouă pentru acest spital. 


Facand abstractie de exagerari penibile gen "se moare pe capete", restul discursului este adevarat. Dar nu inteleg care e marea surpriza, mega-secretul dezvaluit de Tolontan, "bomba microbiana" a lui Vlad Mixich. Pseudomonas aeruginosa exista in absolut toate spitalele din Romania, SUA sau Papua Noua Guinee, de cel putin 50 de ani. Nu ataca doar arsii si nu doar in spital. Produce o multitudine de belele incepand cu keratita la cei care poarta lentile de contact si terminand cu infectii la pacientii imunodeprimati sau cu fibroza chistica [1, 2]. Intr-un caz recent si foarte trist P. aeruginosa a ucis 3 bebelusi intr-o unitate de neonatologie din Belfast.
In ceea ce priveste spitalul nou la care viseaza dl. doctor, va trebui sa il dezamagesc crunt. Si in spitalul nou va avea piocianic. Intr-un studiu foarte simpatic din 2014, efectuat intr-o unitate de arsi ultramoderna deschisa in 2010 in UK, s-a aratat ca piocianicul se face imediat comod (devine endemic) in instalatiile de apa si dobandeste rapid rezistenta la antibiotice. Asa ca spitalul cel nou al dl-ui doctor nu va fi, din pacate, scutit de piocianic, MRSA sau Clostridium difficile. Ii vor aduce pe talpi, maini si obiecte uzuale atat pacientii, cat si cadrele medicale, inca din primele zile.
Problema reala nu este ca piocianicul exista sau ca ar fi nevoie urgenta de o cladire proaspata pe care sa o colonizeze, ci ca a inceput sa dobandeasca rezistenta la antibiotice, inclusiv la piperacilina/tazobactam (Tazocin) sau fluorchinolone, iar aceste populatii rezistente sunt ingrijorator de frecvente in Romania. "Bomba microbiana" a lui Vlad Mixich nu a fost detonata la momentul #Colectiv, ci a explodat acum 40 de ani. Si ne apropiem vertiginos de peak-ul undei de soc.


 
   Sa dam bombei microbiene o fata, zic - Pseudomonas aeruginosa.
Imagine preluata de pe www.cdc.gov.

 
5. Unii dintre [pacienti puteau fi transportati]. Infecțiile cu bacterii apar, din experiența noastră, cam din ziua a cincea. Ar fi fost timp. Intubați, ei puteau fi transportați.

Vag si partial gresit. In primul rand ca ranile sunt colonizate cu piocianic in medie la 5 zile de la trauma. Inocularea (sau mai bine zis contactul initial cu bacteria) se poate produce in primele minute de la trauma, pe strada, in ambulanta sau in unitatea de primiri urgente, iar colonizarea si proliferarea (infectia) ulterioare se pot produce chiar mai rapid de 5 zile. De exemplu, s-a demonstrat ca P. aeruginosa izolat din ranile unui pacient ars dezvolta in ~5 ore de la inoculare un biofilm care protejeaza colonia de medicatia antimicrobiana sau de sistemul imun. Presupunand prin absurd ca toti pacientii ar fi fost transportabili in strainatate din momentul 0, cum considera dl. doctor ca s-ar fi putut evita expunerea la microbii din ambulante sau unitatile de primiri urgente? Ar fi trebuit poate teleportati direct din usa Colectiv in unitatile de arsi din vest? Iar daca totusi au fost expusi la piocianic, care este tratamentul minune din vest care ii salveaza de infectiile cu microbi romanesti? Nu tot Colistin, Meronem si Tazocin folosesc si ei?
Este o dezinformare ciudata mentionarea acestei "ferestre de 5 zile" in care pacientii sunt in mod miraculos imuni la colonizare sau infectii, ca un fel de regula de 5 secunde la mancarea cazuta pe jos.

In al doilea rand, este neclar care pacienti puteau fi transportati si nu au fost. La fel de neclar este daca pacientii care puteau fi transportati si nu au fost, au murit intr-adevar din cauza ca nu au fost transportati sau ar fi murit oricum. Dar cel mai neclar este daca dl. doctor poate sau nu baga mana in foc ca riscurile grabirii transportului pentru pacientii "intubati transportabili", nu depaseau riscurile infectiilor nosocomiale. Avem totusi
cel putin 2 cazuri de pacienti decedati in timpul transportului.
 

6. „Nu li s-au făcut analize amănunțite decît dimineața. S-au facut doar analizele de pe ATI, care-s putine, evident. – Și erau importante analizele în acea noapte? – Gîndiți-vă cum arată un set normal de analize. Leucocitele, de pildă, nu le-am putut vedea."

Deci erau sau nu importante analizele in acea noapte? Pai sa vedem. Conform protocolului de management al arsilor "gravi" de pe up-to-date.com, prima grija a medicului la pacientul stabilizat respirator este rechilibrarea hidroelectrolitica prin perfuzii cu solutii Ringer sau Hartmann. A doua grija este estimarea necesarului lichidian, pe baza unor formule care iau in considerare varsta, severitatea arsurilor, comorbiditati etc. Se monteaza apoi sonda urinara pentru urmarirea diurezei si se monitorizeaza permanent statusul hemodinamic (tensiune, puls). Se face ingrijirea ranilor si managementul durerii. Conform up-to-date singurele analize de sange necesare in prima etapa ("primary assessment and treatment") ar fi fost:
   a) recoltare sange arterial pentru EAB (echilibrul acido-bazic), pentru a se evalua pH-ul sanguin, saturatia oxigenului etc. Dar fie vorba intre noi, orice sectie de ATI lucreaza EAB folosind un aparat complet automatizat in care se baga direct seringa pe o parte si iese un bon cu valorile pe partea cealalta. Deci nu era necesar sa vina personalul de laborator de acasa.
   b) Determinarea hemoglobinei la pacienti cu hemoragii (daca ei au existat), in vederea transfuziilor sangvine. Asemanator punctului a), in majoritatea sectiilor de primiri urgente sau ATI exista un aparat automat care lucreaza hemograma simpla. Dl. doctor nu a parut insa deranjat de imposibilitatea masurarii hemoglobinei, ci a... leucocitelor. Ma scarpin stanjenit de ceva timp dupa o ureche ca zau nu imi dau seama de ce vroia sa masoare leucocitele in "in acea noapte". Sigur ca formula leucocitara poate varia dramatic la un pacient ars (de la leucocitoza la leucopenie) in zilele care succed trauma si sigur ca pot fi un marker foarte bun pentru monitorizarea statusului infectios, dar chiar nu inteleg ce vroia sa vada in noaptea aia.
 
 
7. "S-a mai spus că asemenea arsuri nu s-au văzut. Nu e adevărat! Noi am tratat mii de oameni arși și cei de la Colectiv au fost exact ca şi ceilalți. Au fost declarați diferiți ca să nu se întrebe oamenii de ce nu pot fi salvați"

In final, despre cea mai mare idiotenie din tot articolul. Sunt absolut convins ca Dl. doctor a vazut pacienti la fel de gravi sau chiar mai gravi, poate sute, poate mii. Sunt insa curios daca a vazut vreodata 146 de arsi internati in acelasi timp in Bucuresti si 26 internati in acelasi timp la Spitalul de Arsi. Din cate lasa sa se inteleaga vede tot timpul 26 de pacienti internati simultan, in toiul noptii, la Spitalul de Arsi si doar noi ceilalti suntem manipulati de forte malefice sa credem ca incidentul #Colectiv ar fi fost ceva cu adevarat atipic.
Sunt curios si daca in opinia dansului numarul mare de pacienti (si implicit de personal si proceduri) a contribuit cumva la explozia "bombei microbiene".


Astept cu interes si alte dezvaluiri fenomenale despre care se stie de zeci de ani.

 


 Regards,
Pengu
 

Tuesday, 10 November 2015

Tudor Chirila, fii capitanul nostru!


Tudor Chirila pare sa fi luat o pauza de la tequila, rom sau gin ca sa ne delecteze cu opinii medicale despre dotarile de cacat din spitale, despre cum trebuie tratati de fapt arsii si despre ce oficial din Ministerul Sanatatii se face vinovat de moartea unor oameni cu 10-20% sanse de supravietuire oriunde in lume. Pagina lui de facebook a devenit o combinatie spectaculoasa intre Harrison's Internal Medicine, Radio Sant si emisiunea "Surprize, surprize!" Acolo, la umbra sufletului lui boem, se inghesuie turme de aplaudaci zombificati care ii cer sa se erijeze in salvatorul sistemului medical romanesc. Iar eu vomit.

Astazi si Tudor si Hotnews au promovat (SOC!, deloc partinitor si ca intotdeauna bine documentat) "pozitia oficiala a Aliantei Medicilor, o asociatie care cica reprezinta interesele medicilor din Romania si care deplange "musamalizarea situatiei reale [a arsilor]" de catre X si Y. Forme legale nu prea au, insa au o adresa de mail si o pagina de facebook.

Daca ma intrebati pe mine, exista 4 mici semne de intrebare legat de acest comunicat.
 

1) Alianta Medicilor are ca membri fondatori (si cu siguranta semnatari ai acestui text), 3 corifei ai sectiei de ATI de la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti. Coincidenta face sa fie aceiasi corifei care au avut o "altercatie" cu Ministerul Sanatatii acum 1 luna, sustinand in presa ca acesta ar fi desfiintat abuziv sectia de ATI a SUUB. Titlul bombastic din EvZ, era atunci foarte sugestiv: ministerul loveste pe ascuns in Alianta Medicilor. Intre noi fie vorba, ca in bancul cu bicicleta, sectia de ATI nu s-a desfiintat, ci s-a impartit si nu s-a facut la cererea Ministerului Sanatatii, ci chiar a sefiei SUUB. In ce masura "pozitia oficiala a Aliantei Medicilor" este o ingrijorare onesta a tuturor medicilor din Romania sau in ce masura se platesc polite politice intre cateva personaje alese, decideti singuri.

Iar faptul ca unii dintre membri fondatori ai Asociatiei au aparut la 'nspe televiziuni in ultima saptamana ca sa povesteasca despre eroism si daruire la SUUB, uitand insa sa mentioneze conditiile precare, nu ar trebui sa va influenteze opinia. Nu e bine sa fii negativ la televizor, ci doar pe facebook, zic. Si nu e bine sa fii prea negativ oricum pentru ca, in definitiv, acesti medici activeaza in conducerea unei sectii de ATI ultramoderne (daca nu cea mai noua si dotata sectie de ATI din Bucuresti, atunci oricum in top #3) si e nasol sa iti tai singur craca de sub picioare. 


2) Ca si in cazul articolului lui Mixich, informatia potrivit careia guvernantii "nu au avut nicio intentie" sa transfere pacientii sau sa ceara ajutor si TOTUL a fost facut prin presiunile societatii civile este, in opinia mea, o exagerare cu iz politic. Mi-am sustinut pozitia in dialogul cu Mixich, dar repet:
   
a) Au existat medici straini inca de sambata trecuta in Romania si au continuat sa vina echipe, intai pentru asistenta,
apoi pentru triaj.

b) Pacientii NU pot fi mutati willy-nilly atunci cand hotaraste societatea civila, ci daca si atunci cand starea pacientului o permite. Dimpotriva, presiunea societatii civile (sau a familiilor) de a fi transferati pacienti sub falsa impresie ca in strainatate exista tratamente minune sau conditii perfect aseptice, risca sa ii decompenseze ireversibil si sa ii omoare.

c) Desi eforturile societatii civile sunt de nenegat (si e normal ca ele sa existe, ca de-aia primesc direct si indirect ONG-urile bani de la stat), nu ONG-urile au organizat transferul international cu avioane speciale ale unor pacienti ventilati mecanic si nu ONG-urile achita grosul tratamentelor. In ciuda tuturor zvonurilor, nu Tudor Chirila a pilotat avioanele catre Belgia si Olanda.

Va mai reamintesc ca, dupa cum scrie chiar Hotnews,
exista un SINGUR pacient transferat pe banii unei companii, restul fiind transferati din banii statului, adica ai nostri.



3) Generalizarea ca nu avem unitati de arsi sau personal pregatit este o prostie. Avem unitati de arsi si personal pregatit pentru asta, pur si simplu nu suficiente incat sa acoperim confortabil o tragedie cu 80 de pacienti critici si inca 70 necritici*. Nimeni nu are asa ceva. Tocmai de aceea se si transfera pacienti (atunci cand ei pot fi transferati din punct de vedere medical), ca sa se reduca supraincarcarea, in special in sectiile de ATI.

Despre standardul de camere sterile, mi-e greu sa va vorbesc, pentru ca nu sunt in domeniu (spre diferenta de Tudor Chirila). Este clar insa ca sectiile de ATI de la SUUB sau SCUB (de exemplu) sunt prin definitie mult mai curate si cu alt regim de igiena comparativ cu restul sectiilor (pacientii pot fi izolati de alti pacienti, exista control al temperaturii si umiditatii, masuri sporite de control al microbilor din mediu etc). Iar acest standard este teoretic suficient pentru pacientul ars (>30% din suprafata corpului), cel putin conform unor
oameni mai informati decat Tudor Chirila. Camerele sterile cu flux de aer laminar, desi probabil preferabile, nu sunt standard nicaieri. Cele mai importante masuri de preventie raman cele elementare: curatarea chirurgicala a ranilor (debridare), folosirea de instrumentar curat, de echipament steril (halate, manusi, masti etc), interzicerea accesului apartinatorilor la pacient, monitorizarea ranilor prin efectuarea de culturi bacteriene si fungice de 2-3 ori pe saptamana, antibioterapie adaptata corect etc. Iar sectiile de ATI mai sus mentionate pot aplica aceste masuri.

Trebuie sa intelegeti ca nu exista conditii perfect sterile, nici in unitatile de arsi din vest. Sepsisul ramane
principala cauza de mortalitate la arsi peste tot in lume, iar sansa de infectie creste direct proportional cu suprafata de corp afectata. In plus, numarul mare de proceduri care trebuie efectuate la pacientul ars zilnic, cresc si ele dramatic sansele de infectie.

Da, probabil ca din punct de vedere (a)septic, unitatile dedicate din vest sunt ceva mai bine echipate. Sau oricum, au in prezent mai mult spatiu disponibil decat avem noi. Intrebarea pe care trebuie sa v-o puneti (si pe care cu siguranta si-au pus-o de zeci de ori medicii curanti) este:  oare riscul de infectie depaseste riscul transportului?




4) Comunicatul contrazice multe alte declaratii, atat din presa, cat si de pe facebook. Un exemplu recent este al Dr. Ciprian Iascu, "medic roman stabilit in Franta de 20 de ani", care a venit sa ajute. Citez:

> "Nu am fi facut mai bine nici in Franta, nici in Anglia, nici in Belgia"

> "Este o curiozitate sa vezi ca cineva poate [trata] 150 de pacienti in felul acesta"

> "Acum este perioada de transfer. Pana acum au fost stabilizati. Inca sunt pacienti in stare grava, in imposibilitatea de transfer. Nu o sa ne plimbam cu avionul doar ca sa facem placere unora sau altora".


Se aude, Dr. Vlad Mixich? Prof. Tudor Chirila, obiectii?



* Cred ca Tudor Chirila ar face mai bine sa lase medicina si sa ne cante ceva frumos. Pe de-alta parte cei care au competenta sa schimbe lucruri in bine in sistemul medical, ar trebui sa fie critici acolo unde e cazul. De exemplu, ar putea sa se concentreze sa gaseasca explicatii pentru Unitatea de Arsi de la Floreasca, nefunctionala la 6 luni de la inaugurare (caz deloc singular in Romania).
 
 
 
 
Cu drag,
Alianta Pinguinilor            
Pentru Inzapezirea Campiei Baraganului

Saturday, 7 November 2015

Medicina bazata pe politica



Skeptic Pengus nu face politica, nu pune hashtaguri cu #unitisalvamwhathtefuckever si, cel putin ca entitate online, este dezinteresat de numele premierului Romaniei. Antipatiile sau simpatiile politice si argumentele ad hominem cu care vin la pachet, sunt de prea multe ori antitetice evidentei (stiintifice si medicale) sau logicii.
Tocmai de aceea este regretabil ca (Dr.) Vlad Mixich alege astazi sa decredibilizeze raspunsul medical la criza arsilor, ignorand in mod comic argumentele pe care chiar el
le prezinta in articol.

1) Transferul unui pacient grav in alt salon, la Rosiori sau la Viena, nu se poate face decat atunci cand starea lui o permite. Iar asta hotaraste medicul curant, nu Raed Arafat, nu directorul medical, nu Skeptic Pengu si nu Dr. Vlad Mixich. Pana la dovezi contrare, cred este corect sa pornim de la premiza ca absenta transferurilor s-a datorat starii pacientilor nu relelor intentii ale statului roman, ale directorului medical sau ale medicului curant.
 
2) Totusi, daca Dr. Vlad Mixich are dovezi ca un director de spital (al caror fan nu sunt deloc) ar fi blocat un transfer, ar fi misto sa aflam si noi numele si prenumele. Nu de alta, dar amestecate printre panseurile politice ale Dr. Vlad Mixich, sunt articole pro-vaccinare pentru care am toata aprecierea. Deci ca promotor al evidentei stiintifice Dr. Vlad Mixich, ar trebui sa evite cancanul.
 
3) Realitatea este ca doar cativa dintre cei 80 de pacienti gravi pot fi transportati si aceia cu riscuri foarte mari. Matematic pacientii se transfera atunci cand raportul risc-beneficiu este subunitar. Practic, atunci cand exista o fereastra de stabilitate hemodinamica, metabolica etc La un pacient cu arsuri severe aceasta fereastra poate tine 1 ora sau 1 zi.
 
4) "Strainatatea" nu face minuni in cazul unor pacienti cu arsuri severe (vorbim aici de >70-80% din suprafata corpului). De fapt optiunile de tratament ale pacientilor arsi sunt relativ limitate si predominant de tip suportiv. Nu am sa intru in detalii despre cum trebuie echilibrat si sedat un pacient care nu mai respira singur, nu mai poate inghiti si zemuie plasma prin fiecare centimetru patrat de carne vie. Puteti citi si singuri.
Spre diferenta de Dr. Vlad Mixich care pare sa stie foarte multe lucruri despre imperativitatea tratamentului in strainatate, eu nu sunt sigur care sunt motivele terapeutice pentru care se doreste transferul pacientilor. Inteleg ca este vorba despre disponibilitatea personalului si spatiului dedicat arsilor (conditii aseptice) care la noi sunt suprasolicitate, nu despre creme minune pe care noi nu le-am avea sau nu le-am putea aduce
. In principiu pentru ca aceste creme nu exista.
 
5) Nu stiu de ce presupune Dr. Vlad Mixich ca specialistii straini prezenti in Romania, nu ar fi facut triaj sau consultanta legata de transfer inca din prima clipa. Din nou, probabil a uitat sa ne precizeze sursele.
 
6) Pentru toate motivele de mai sus, insinuarea ca pacientii mor pentru ca statul roman e incapabil sau refractar sa ii transfere, este tendentioasa. Cu riscul de a introduce logica circulara, pacientii cu arsuri severe (>40% din suprafata corpului) mor in primul rand pentru ca arsurile severe (>40% din suprafata corpului) sunt asociate cu mortalitate foarte ridicata. Peste tot in lume, nu doar in Romania. In primele zile cauza principala de deces este socul traumatic. Ulterior intervin insuficienta multipla de organ, infectiile, apoi complicatiile respiratorii, renale, cardiace si cerebrale. Peak-ul de mortalitate pentru arsuri severe este in medie la 7 zile de la arsura. Situatia e similara si la copii. Distantati-va putin de revolta populara. Oricat de antipatici v-ar fi, nu Raed Arafat si Banicioiu omoara acesti pacienti, ci arsurile severe.

7) Da, sistemul medical romanesc are multe probleme. Managementul arsilor de la Colectiv, desi cu siguranta imperfect, nu este (deocamdata) una dintre ele.


Nu fac indemnuri politice, nu ma intereseaza problema. Dar in contextul general de reforma si ascutire a spiritului civic si tinand cont de calitatea presei din Romania, sfatul meu este sa cereti dovezi si cand cititi ziarul, nu doar pe Feli.
 
 
 
                                                                                                                Stay logical,
                                                                                                                           Pengu





Drept la replica - Vlad Mixich:

Minunate domn anonim (o, ce pufoasa e soarta curajoșilor anonimi pe net):

1) Articolul la care faceți referire subliniază clar și îngroșat (și am făcut-o deja de nenumărate ori pe Hotnews, pe facebook la TV sau radio) că: "acordul pentru transport treb
uie dat de medicul curant si specialistul SMURD si doar o parte dintre cei 80 de pacienti in stare grava/critica pot fi transportati". Acesta este chiar un citat din articolul pe care il criticati si caruia ii reprosati absenta mentionarii acestei realitati, desi ea este nu doar clar, ci ingrosat subliniata. Inca de joi au existat cel putin 2 pacienti (cazurile pe care le cunosc) pentru transportul carora medicul curant isi daduse acordul.


2) Da, din motive birocratice sau de alta natura, exista manageri de spitale bucurestene care au refuzat sa semneze actele necesare transportului pacientilor care primisera acordul medicului curant. Apoi subiectul a explodat in presa. Din pacate, in acest moment (subliniez in acest moment) nu pot face public numele pentru ca asta ar insemna sa indic sursa informatiei care este dependenta de managerul respectiv. Indata ce vom reusi sa confirmam din alte surse, vom face si numele public. Este una dintre regulile sfante in jurnalism: niciodata nu dezvalui o sursa careia astfel ii poti face rau. Iar eu (si colegii) nu facem parte dintre cei care scriu pe zvonuri.

3) Realitatea este ca pana in clipa asta au fost deja transferati cu succes 16 pacienti din cei 80 gravi si urmeaza si altii. Adica aproape un sfert (deci nici vorba de "doar cativa" si desigur, cum am subliniat de n ori, fiecare transfer s-a facut doar cu acordul medicului curant. 


4) La acest punct criticati in gol... chiar dvs dati raspunsul.

5) Nu s-au facut. Pana joi inclusiv, triaje s-au facut f putin si in doua spitale bucurestene doar de catre medicii de pe sectie.

6) Sunt de acord ca nu oficialii omoara pacientii, ci arsurile f grave. Nu am sustinut niciunde asta, si nici nu am sugerat-o. Dimpotriva am explicat-o pe toate canalele. Dar este clar ca Ministerul Sanatatii a fost incapabil sa organizeze transferul acestor pacienti. Jumatate din pacienti au plecat exclusiv in urma unor initiative private, a unor persoane particulare, voluntare. Ministerul Sanatatii a fost incapabil sa centralizeze si sa coordoneze intr-o situatie in care chiar asta trebuia sa faca. Voi reveni oricum asupra povestii.

7) Sincer sunt satul de astfel de atacuri gratuite, mai ales atunci cand ele se petrec sub umbrela anonimatului. Daca aveti insa rectitudinea pe care o clamati, veti adauga acest raspuns textului dvs. De altfel chiar unul dintre cititorii dvs a sesizat ca aveti de fapt o pozitie "identica" cu a mea. Si cu toate acestea ma acuzati de politizare.
 


Replica la drept la replica (Skeptic Pengu):


Sunt anonim doar pentru cei care nu citesc (atent) blogul. Pentru restul eu unul sunt usor identificabil. Am lasat o dara de farmituri care i-ar eclipsa si pe Hansel si Gretel.

1) Stiu ca ai bolduit acea informatie, de aceea am si scris in introducere "ignorand in mod comic argumentele pe care chiar el le prezinta in articol". Astfel, in ciuda faptului ca responsabilizezi corect medicul curant cu decizia, la punctul (5) din motivele pentru care pacientii (toti?) nu au fost inca transferati, afirmi ca "suntem deja in ziua 7" si ca "operatiunea de transfer trebuia sa fie deja in plina desfasurare". Ai hotarat tu asta? In afara situatiei in care ai fost efectiv in comisia medicala si stii ca operatiunea chiar trebuia (dpdv medical) sa fie deja in desfasurare inainte de ziua 7, eu as merge totusi pe varianta in care operatiunea a inceput atunci cand au ajuns echipele de triaj (v. mai jos) si cand starea pacientilor a permis acest lucru. Despre cei 2 pacienti "pe surse" mai jos.

De dragul discutiei despre deontologie insa, ca sa intelegi de ce tonul articolului tau pare profund subiectiv si din pacate politic, tin sa precizez ca niciunul (nici macar UNUL) din cele 5 motive pe care le oferi pentru lipsa oricarui transfer pana in prezent nu este o ipoteza strict medicala. Toate sunt motive de ordin birocratic sau cu suspiciune de rea intentie, fie din partea managerilor, fie din partea statului roman (chiar si pct. 1).


2) Cum adica motivele de refuz ale managerilor au fost birocratice sau "de alta natura"? Ce anume inseamna "alta natura"? Despre lipsa fondurilor nu poate fi vorba, tinand cont ca statul a oferit totusi un cec in alb. Atunci poate rea intentie? Poate ca directorul despre care vorbesti e chiar Patriarhul Daniel? Sau poate totusi "alta natura" inseamna de fapt motive medicale? Poate ca medicul curant a fost de-acord cu transferul, dar restul comisiei medicale (despre care stiu "pe surse" ca a existat ca entitate in cel putin 2 spitale), nu a fost. Poate ca managerul pur si simplu nu a considerat ca opinia medicului curant este suficienta si a cerut second opinion. Sau poate ca au fost probleme logistice (e.g. organizarea transportului sau faptul ca unii pacienti nu sunt asigurati). Ai prezentat aceste variante sau ai lasat-o la "managerii nu au vrut sa aprobe plecarea" pentru impact maxim pe Internetz? Multumesc.

Si mai am o nelamurire. In mai multe locuri in articolul de pe Hotnews si in punctul 2) din dreptul la replica spui "manageri". Plural. Deci inteleg ca sunt multi. Cativa. Toti. Apoi discuti despre sursa ta si spui "managerul respectiv". Poti clarifica
daca
sursa ta lucreaza in mai multe spitale simultan, daca ai surse peste tot sau daca pur si simplu exagerezi o situatie pentru impact maxim pe Internetz? Multumesc.

3) Deci realitatea este ca vreo 3-4 paragrafe din articolul de pe Hotnews care deplang absenta mobilizarii pacientilor si inabilitatea organismelor statului de a actiona sunt invalidate de transferurile de vineri si sambata. Anticipand ca vei sugera ca ar fi trebuit actionat mai devreme si nu "dupa 7 zile", ma vad nevoit sa subliniez ca este responsabilitatea comisiilor medicale (si a medicului curant) sa decida momentul transferului. Riscurile sunt imense, dovada ca 2 pacienti s-au prapadit pe drum.

Nu vad absolut niciun motiv pentru care ar trebui sa presupunem ca statul sau managerii de spitale au ingreunat transferul acestor pacienti de dragul de a ingreuna transferul si nu din motive medicale. Decat daca facem politica, statul e de cacat, #unitisalvam etc.


4) Din cauza faptului ca nu explici nicaieri care este motivul urgentarii transferului acestor pacienti de catre statul incapabil, se alimenteaza falsa impresie ca in "strainatate" ar exista un tratament minune si/sau ca odata transferati pacientii ar fi salvati. Ba si intrebi retoric: oare "intarzierea de sase zile cu care Romania a apelat la mecanismul european comun are vreun impact asupra starii pacientilor?" Oare?

Ai scris pe undeva in articol contrariul? Ai explicat cumva ca din nefericire acesti pacienti au un prognostic poate doar marginal diferit, dar oricum foarte prost, indiferent in ce tara a UE sunt? Ai vorbit vreo clipa de studiile cu statistici nasoale, ca sa poata intelege cititorii tai ca nu pregatirea noastra deficitara si statul incapabil ii omoara, ci arsurile severe si intoxicatiile?


5) Intr-adevar nu s-a facut triaj pentru transfer pana joi. Avem francezi, belgieni, britanici, turci si olandezi in tara de cateva zile bune (asa cum ai precizat, unii chiar de sambata), dar pentru asistenta si ca sa opereze, nu pentru selectie. Site-ul pe care scrii preia afirmatia lui Raed Arafat cum ca prima echipa de selectie a venit abia joi, din Belgia.
Sau insinuezi cumva ca echipele care au venit mai devreme erau totusi mandatate sa faca selectie, dar li s-au dat directive sa nu decida nimic pana vineri, because reasons? Din nou, insinuarea ta este tendentioasa si cu iz politic.


6) Ba sigur ca ai sugerat ca oficialii omoara pacienti cand ai scris: "ca in orice cazuri grave, timpul este esential, prin urmare aceasta operatiune de transfer/transport trebuia sa fie deja in plina desfasurare". Daca timpul este esential la pacienti gravi, e destul de evidenta insinuarea ca intarzierile sunt cu potential letal, nu? Am explicat deja la punctul 4) de ce asta este o exagerare.

Apoi, cum adica "Ministeul Sanatatii a fost incapabil sa organizeze transferul acestor pacienti"? Cu ce au plecat pacientii? Cu trenul? Statul roman (de care apartine Ministerul Sanatatii) a transferat, conform propriilor tale afirmatii, 16 pacienti foarte gravi sambata dimineata si 3 vineri, folosind resurse speciale (avioane Spartan ale MApN, echipamente, personal). Pacienti ale caror tratamente le va plati INTEGRAL. Unde in acest lant de evenimente vezi tu incapacitatea unor structuri ale statului de a organiza ceva?
In plus, informatia ta ca jumatate din pacienti au plecat in urma unor initiative private este falsa. Cf. secretariatului de stat al MS, un singur pacient a plecat cu sponsorizarea unei companii.

Nu in ultimul rand, anticipand din nou paranoid ca vei acuza intarzierile transferurilor, reiterez pentru claritate ca triajul s-a facut incepand de vineri pentru ca abia joi au ajuns echipele medicale de triaj din UE si ca transportul pacientilor s-a facut atunci cand starea lor a permis acest lucru, conform recomandarilor medicului curant sau ale comisiilor medicale.


7) Nu e un atac, e o critica si cred ca mi-am argumentat suficient pozitia incat sa nu para gratuita. Dreptul la replica ar fi fost oricum pe blog. Ma bat cu anti-vaccinisti fanatici de aproape un an, asa ca in ciuda divergentelor, este totusi o gura de aer proaspat sa am o discutie argumentata cu un coleg. Pacat doar ca subiectul e tragic. Toate bune.